介護保険の住宅改修 対象となる工事は ①手すりの取り付け ②段差の解消 ③床又は通路面の材料の変更 及び、これらに伴って必要となる住宅改修です。 ④扉の取り替え ⑤便器の取り替え ＊ ただし、①、②で取り付けに際し、工事を伴わないものは、福祉用具貸与や購入費支給の対象です。 ＊ ②では、昇降機、リフト、動力により段差を解消する機器の設置は含みません。 ＊ ④自動ドアの動力部分の設置費用は対象外です。 ＊ ⑤水洗化、簡易水洗化の費用は対象外です。 支給限度額は 要介護度に関係なく、対象工事の９割または８割分（領収書記載日時点の負担 割合に基づく）が支給されます。 （工事額２０万円までが対象） ＊ 最初に支給を受けたときから、 「介護の必要の程度」が３段階以上上がった場合は、一度だけ、改 めて限度額までの支給が受けられます。 ＊ 転居したときには、転居先の住宅に対して、改めて限度額までの支給が受けられます。 ただし、転居前の住宅に戻ったときには、以前の支給状況に戻ります。 給付方法は 一度全額自己負担した後で給付される償還払いです。 施工業者に給付の受領を委任する受領委任払い制度もあります。 （別紙参照） ＊ 手続き方法や対象となる改修かどうかをご確認ください。 正しい方法でないと、給付が受けられない場合があります。 ※ 新築や増築の場合は、住宅改修費支給の対象とはなりません。 ※ 住宅改修費支給対象外の工事を併せて行った場合は、対象部分の抽出、按分等により支給対象となる部分を算出し てください。 ※ 一つの住宅に複数の要介護者がいる場合は、それぞれに申請できますが、重複はできません。 ※ 前橋市高齢者住宅改造費補助や前橋市重度身体障害者（児）住宅改造費補助 (いずれも世帯員、課税状況、要介護度、 障害の程度などに条件があります)の制度もあり、介護保険と併せて利用ができます。(お問い合わせは、必ず工事前 に介護高齢課介護保険室または障害福祉課〔前橋市保健所（朝日町三丁目）内 直通２２０－5713〕へお願いし ます。) ※介護保険の住宅改修は、在宅の要介護者・要支援者が対象となりますので、介護保険施設や病院などへの 入所・入院中（外泊を含む）は利用できません。 住宅改修後に、市の職員が自宅を訪問し、調査をする事がありますので、ご了承ください。 裏面の必要な手続きをご参照ください 34 住宅改修を行う手順 市役所に完了届の提出 ○ 完了届（確認書と兼用） ○ 住宅改修に要した費用にかかる領収書 （被保険者本人名義のもの） ○ 工事費内訳書 ○ 改修箇所ごとの、改修前後それぞれの 状態を写真で提出（撮影日入り） ○ 完成後の図面 ケアマネジャーに改修を行う箇所や改修 の種類を相談し、決定する 改修を行う住宅の所有者の承諾を得る 住宅の所有者が被保険者本人以外の 場合は、住宅所有者の改修について の承諾書が必要です。 申請書類 ①申請書 必要事項を記入、押印のうえ、次のものを添付して ください。 住宅改修が必要な理由書（ケアマネ等作成） ②住宅改修が必要な理由書 申請をするときに申請書に添付します。 被保険者の心身状況や住宅の状況などを総合的 にみて、必要な住宅改修の工事種別とその選定理 由を記載したもので、担当介護支援専門員等に作 成を依頼します。 改修工事を行う事業者を選び、工事費見積書の作成 改修前の日付入り写真を撮影 改修後完成予定の簡単な図面の作成 ③工事費見積書 工事を行った箇所、内容、規模が明記され、材料 費､施工費、諸経費等を適切に区分した工事費見 積書を添付してください。 被保険者本人や家族が改修を行う場合には、市役 所に相談してください。 （材料費のみ支給対象に なります。 ） 改修工事を行う事業者や材料購入店の 指定はありません。 市役所に申請書類を提出 ※ 必ず工事を行う前に提出してください ○ 住宅改修費支給申請書 ○ 住宅改修が必要な理由書 ○ 工事費見積書 ○ 改修前の写真 ④改修前の状態を確認できるもの 改修箇所ごとの、改修前と改修後それぞれの状態 がわかる撮影日の入った写真。 ⑤改修後の完成予定の状態がわかるもの （簡単な図面） 改修箇所ごとの、撮影日のわかる写真 ○ 改修後の完成予定の状態がわかるもの （完成予定の図面） ○ ケアプランの写し ○ 住宅の所有者の承諾書（住宅の所有者が 当該利用者でない場合） 工事を行う箇所ごとに、改修後の完成予定のわかる 簡単な図を提出してください。 （見積書の備考に番 号を入れて一致させるとわかりやすい。 ） ⑥所有者の承諾書 改修を行う住宅の所有者が、被保険者本人以外の 場合に必要です。 ⑦完了届（受付確認書に同封しています。 ） ⑧住宅改修に要した費用に係る領収書 市は、事前申請受理後、申請者へ「介護 保険住宅改修受付確認書」を郵送します。 領収書の宛名は、被保険者名です。 着 工（受付確認書が自宅に届いてから着工 してください。 ） ⑨工事費内訳書 完成後の内容のわかる内訳書です。 ⑩完成後の図面 ⑪ケアプランの写し 完 成（改修箇所ごとに、撮影日入りで写 真を撮る） 右側へ 介護保険の住宅改修のお問い合わせご相談は 前橋市役所 ℡ ℡ 35 介護高齢課介護保険室 ８９８－６１５７ (直通) ２２４－１１１１(内線 3129、3156、3157) 受領委任払い制度について ○ 「償還払い」の場合（支払いの関係） 利用者は①一旦全額を負担する。②介護給付分を請求する。③保険給付（後日受領） 前橋市 ③支払い ②請求（工事完了後の申請） ①全額支払い 被保険者 施工業者 ○利用者が「受領委任払い」を希望される場合（支払いの関係） 被保険者は、①ケアマネに相談②施工業者と受領委任払いの同意契約を行う③市に同意書と支 給申請書類を提出④市が申請者類を承認した後に受付確認書を被保険者に通知⑤改修を着工⑥ 利用者負担分（工事に要した費用－支給見込み額）を支払う⑦完了届･書類の提出。⑧支給決定 通知（被保険者）⑨支給決定通知（施工業者）⑩施工業者が給付費を受領 前橋市 ④受付確認書を通知 ⑧支給決定通知 ⑨支給決定通知 ⑩支払い ③同意書・支給 申請書提出 ⑦完了届・書類提出 被保険者 施工業者 ⑥利用者負担分支払い ⑤改修を着工 ①相談 ケ ア マ ネ ジ ャ ー ②同意契約 包括支援センター職員 36 ※ 住宅改修の場合 受領委任払いを利用できる方 １～３のいずれにも該当する者であって、受領委任払いを希望する者 １．病院又は施設等に入院・入所中の者にあっては、退院・退所し、在宅生活を開始する見通し の立っている者 ２．改修をしようとする住居の所在地が、被保険者証に記されている住所と同一である者 ３．介護保険料を滞納していない者 手続きの進め方（住宅改修の場合） １．申請希望者は担当のケアマネジャーまたは、お住まいの地域の前橋市地域包括支援センター 職員に相談します。 ２．見積もり等合意し改修方針が定まったら、申請者は改修工事を請け負う事業者と同意書を交 わします。 ３．申請者は市に住宅改修支給申請書類一式と上記の同意書を提出します。 （提出者はケアマネジ ャーまたは事業者でもかまいません。） ４．市で書類審査後、受付確認書等を申請者へ郵送しますので、到着後に着工できます。 ５．工事完了後、利用者は施工事業者に支給限度額に応じた利用者負担分（工事に要した費用か ら支給見込み額を除いた額）を支払います。 （見積書・内訳書の中で、介護保険給付対象部分 と対象外部分が明確に区別できるように書類の作成をしてください。） ６．利用者は５で支払った領収書の原本と完了届等書類一式を提出します。 市は、書類を審査後、事業者に給付費を支払います。 ７．住宅改修申請～完了後までの間に、市の職員が自宅を訪問する事があります。 申請書類 事前申請で提出する書類 ○住宅改修費支給申請書 ○住宅改修が必要な理由書（ケアマネ作成） ○工事費見積書 ○改修前の写真（改修箇所ごとに必要で、写真 内に撮影日を写し込む） 完了後に提出する書類 ○介護保険住宅改修完了届 ○住宅改修に要した費用にかかる領収書 （工事に要した費用－支給見込み額＝領収額） ○工事内訳書（住宅改修対象部分と対象外部分が 明確に区別できるもの） ○改修後の完成予定がわかるもの（簡単な平面 ○改修後の写真（写真内に撮影日を写し込んであ 図等） るもの） ○住宅の所有者の承諾書（住宅の所有者が利用 ○完成後の図面 者本人でない場合） ○介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受 領委任払申請書兼同意書 （受領委任払いを希望する場合） 介護保険受領委任払いのお問合せご相談は 前橋市役所介護高齢課介護保険室給付適正化係 電話 ８９８－６１５７（直通）代表 ２２４－１１１１（内線３１２９・3156・3157） 37 様式第20号 捨 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 フリガナ 被保険者氏名 印 被保険者番号 生 年 月 日 年 月 日生 性 別 男 ・ 女 〒 住 所 電話番号 本人との関係( ) 住宅の所有者 住宅の所有者が被保険者本人でない場合は、所有者の承諾書も併せて添 付してください。 (該当に○印) 着 工 年 月 日 1 手すりの取り付け 予定日 改修の内容・ 2 段差の解消 箇所及び規模 3 床又は通路面の材料の変更 完 成 4 扉の取り替え 年 月 日 予定日 5 便器の取り替え 名 称 電話番号 業 者 名 所在地 (完了届時に記入) 改修予定費用 改修費用 円(消費税込み) 円(消費税込み) 申請時の状況 1 在宅 2 入所・入院中( ) (あて先)前 橋 市 長 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 印 ○ 氏名 注1 この申請書に、 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載 した書類(理由書)、工事費見積書、住宅改修後の完成予定の状態のわかる物(写真又は 簡単な図)、改修前の写真を添付してください。 2 住宅所有者の承諾書(改修を行った住宅の所有者が、被保険者本人でない場合に必要 です。) 3 在宅の要介護者・要支援者が対象となります。 居宅介護(介護予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 銀 行 信用金庫 信用組合 農業協同組合 金融機関コード 口座振込 依 頼 欄 本 店 種目 支 店 出張所 1普通預金 支 所 2当座預金 店舗コード 3その他 フリガナ 口座名義人 市記入欄 受付 入力 支給決定額 不支給 ( 理由（ )×0. ＝ 38 円 ） 口 座 番 号 様式第 20 号 前 橋 捨印を必ず押印 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ マエバシ タロウ 被保険者氏名 被保険者番号 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 前橋 太郎 生 年 月 日 住 Ｓ１0 年 〒371-8601 1 月 2 日生 性 別 男 ・ 女 前橋市大手町2-12-× 所 電話番号027-＊＊＊-＊＊＊＊ 本人との関係（ 本人 ） 住宅の所有者 前橋 太郎 住宅の所有者が被保険者本人でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。 （該当に○印） 改 修 の 内 容 ・ ① 手すりの取り付け ② 段差の解消 箇 所 及 び 規 模 ３ 床又は通路面の材料の変更 ４ 扉の取り替え ５ 便器の取り替え 名 称 ○○建設株式会社 業 者 着 工 予定日 平成 年 月 日 完 成 予定日 平成 年 月 日 電話番号 027-311-11** 名 所在地 改修予定費用 前橋市××町１１１―１１ 改修費用 80，000 円（消費税込み） 申請時の状況 １ 在宅 （あて先）前 橋 市 長 （完了届時に記入） 円（消費税込み） ② 入所・入院中（ ○○病院 ） 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 被保険者氏名と申請者氏名 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 と口座名義人は原則同一 提出日を記入 住所 前橋市大手町2-12-× 申請者 電話番号 027-＊＊＊-＊＊＊＊ 前橋 太郎 氏名 前○ 印 橋 注１ この申請書に、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載 した書類（理由書）、工事費見積書、住宅改修後の完成予定の状態のわかる物（写真又 は簡単な図）、改修前の写真、ケアプランの写しを添付してください。 ２ 住宅所有者の承諾書（改修を行った住宅の所有者が、被保険者本人でない場合に必要です。） ３ 在宅の要介護者・要支援者が対象となります。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 介護 銀 行 信用金庫 信用組合 農業協同組合 金融機関コード 口座振込 依 頼 欄 × × × ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 市記入欄 受付 入力 本 店 支 店 出張所 支 所 店舗コード × ● ● ● 種目 １普通預金 ２当座預金 ３その他 マ エ バ シ タ ロ ウ 前 橋 太 郎 支給決定額 不支給 ( 理由（ )×0. 口 0 0 0 番 0 0 号 0 1 委任払いの場合は受任者の口座を記入。 受領委任払いの場合は空欄で提出。 口座種目は必ず該当に○をしてください。 ＝ 円 ） 39 座 住宅改修承諾書２（参考） 年 月 日 住宅改修の承諾書 （住宅所有者） 住 所 氏 名 私は、下記表示の住宅に、 印 が 別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾いたします。 住宅改修を行う住宅（所在地） 40 記入例 ※本人以外の持家の場合 住宅改修承諾書２（参考） 平成○○年×月△△日 記入日 住宅改修の承諾書 （住宅所有者） 住 所 前橋市大手町２－１２－１ 氏 名 前橋 小太郎 印 前 橋 申請者（利用者） と別の印鑑 利用者名 私は、下記表示の住宅に、 前橋 太郎 別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾いたします。 住宅改修を行う住宅（所在地） 住所地と一致していること。 前橋市大手町２－１２－１ 41 が 介護保険住宅改修承諾書 （賃貸人） 住 所 氏 名 様 （賃借人） 住 所 氏 名 印 私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険居宅介護（介護 予防）住宅改修費支給申請書」のとおり行いたいので、承諾願います。 記 名称 （１）住宅 所在地 住戸番号 箇所・部位 内容 （２）住宅改修の概要 承 諾 書 上記について、承諾いたします。 （なお、 ） 平成 （賃貸人） 住 所 氏 名 年 月 日 印 注意 １ 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に２通提出してください。賃貸人は、 承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管し てください。 ２ （１）の欄は、契約書頭書を参考にしてください。 ３ 承諾にあたっての確認事項等があれば、「なお」の後に記載してください。 42 ※賃貸物件の場合 介護保険住宅改修承諾書 （賃貸人） 住 所 前橋市大手町２－１２－２ 氏 名 利根川 花子 様 申請書と同じ印で押印 （賃借人） 住 所 前橋市大手町２－１２－１ 氏 名 前橋 太郎 印 私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険居宅介護（介護 予防）住宅改修費支給申請書」のとおり行いたいので、承諾願います。 記 名称 ○○マンション （１）住宅 所在地 前橋市大手町２－１２－１ 住戸番号 １０１号 箇所・部位 内容 （２）住宅改修の概要 玄関上がり框 式台の設置 トイレ壁面 承 Ｌ字手すり１本取付け 諾 書 記入日を入れる。 上記について、承諾いたします。 （なお、例：退去時には賃借人の負担において現状回復すること。） ※確認事項がない場合には空欄のままで提出してください。 平成 ○年 ○月 ○日 （賃貸人） 住 所 前橋市大手町２－１２－２ 氏 名 利根川 花子 印 注意 １ 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に２通提出してください。賃貸人は、 承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管し てください。 ２ （１）の欄は、契約書頭書を参考にしてください。 ３ 承諾にあたっての確認事項等があれば、「なお」の後に記載してください。 43 住宅改修が必要な理由書 (P1) ＜基本情報＞ 前橋市用 明治 被保険者 年齢 歳 生年月日 番 号 大正 作 年 月 日 性別 昭和 利 用 被保険者 要介護 者 氏 名 認定 要支援 １．２ 要介護 経過的・１．２．３．４．５ □男 □女 作 現 地 成 確認日 者 所属事業所 保 確認日 険 年 月 日 成 平成 年 月 日 日 ・ 担 当 ｹｱﾏﾈ 等 住 所 平成 資 格 氏 名 印 連絡先 平成 年 月 日 評 価 者 氏 名 欄 ＜総合的情報＞ 福祉用具の利用状況と 44 利用者の身体状況 介護状況 住宅改修後の想定 改修前 改修後 ○車いす □ □ ○特殊寝台 □ □ ○床ずれ防止用具 □ □ ○体位変換器 □ □ ○手すり □ □ ○スロープ □ □ ○歩行器 □ □ ○歩行補助つえ □ □ ○認知症老人徘徊感知機器 □ □ 住宅改修により ○移動用リフト □ □ 利用者等は日常生活 ○腰掛け便座 □ □ をどう変えたいか ○特殊尿器 □ □ ○入浴補助用具 □ □ ○簡易浴槽 □ □ □ □ ○ ・ ※ ケアプランがある場合は、この理由書と一緒に提出してください。 その他 住宅改修が必要な理由書 (Ｐ２) 前橋市用 ＜P1 の「総合的情報」を踏まえて、① 改善しようとしている生活動作 ② 具体的な困難な状況 ③ 改修目的と改修の方針 ④ 改修項目を具体的に記入して下さい。＞ 活 動 排 泄 入 45 浴 外 出 そ の 他 の 活 動 ① 改善をしようとしている生活動作 □トイレまでの移動 □トイレ出入口の出入（扉の開閉を含む） □便器からの立ち座り（移乗を含む） □衣服の着脱 □排泄時の姿勢保持 □後始末 □その他（ ） □浴室までの移動 □衣服の着脱 □浴室出入口の出入（扉の開閉を含む） □浴室内での移動（立ち座りを含む） □洗い場での姿勢保持（洗体・洗髪を含む） □浴槽の出入（立ち座りを含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他（ ） □出入口までの屋内移動 □上がりかまちの昇降 □車いす等、装具の着脱 □履物の着脱 □出入口の出入（扉の開閉を含む） □出入口から敷地外までの屋外移動 □その他（ ） ② ①の具体的な困難な状況 (･･なので･･で困っている)を 記入して下さい。 ③ 改修目的・期待効果をチエックした上で、改修方針 （･･･することで･･･が改善できる）を記入してください。 □できなかったことをできるようにする。 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □ その他（ ） □できなかったことをできるようにする。 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） □できなかったことをできるようにする。 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） □できなかったことをできるようにする。 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） ④ 改修項目（改修箇所） □ 手すりの取付け （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） □ 段差の解消 （ ） （ ） （ ） □引き戸等への扉の取替え （ ） （ ） □ 便器の取替え （ ） （ ） □ 滑り防止等のための床 材の変更 （ ） （ ） □ その他 （ ） （ ） （ ） ＜基本情報＞ 記入要領 住宅改修が必要な理由書 (P1) 前橋市用 明治 被保険者 年齢 歳 生年月日 番 号 大正 作 年 月 日 性別 □男 □女 昭和 利 用 被保険者 者 氏 名 要介護 要支援 利用者の基本情報を漏れなく記入します。 認定 １．２ 要介護 経過的・１．２．３．４．５ 作 現 地 成 確認日 者 所属事業所 当 ｹｱﾏﾈ 等 住 所 保 確認日 険 年 月 日 成 平成 年 月 日 日 作成者名などを漏れなく記入します。 ・ 担 平成 資 氏名欄の押印漏れにご注意ください。 格 氏 名 印 連絡先 平成 年 月 日 評 価 者 氏 名 欄 ＜総合的情報＞ 福祉用具の利用状況と 46 利用者の身体状況 介護状況 例えば、移動や立上がり、姿勢保持といった生活動作に関する身体状 況を記述する。屋内及び屋外での移動方法（自己歩行・つたい歩き・ 介助歩行・歩行器利用など）を記述する。 家族の状況、主介護者を含む介護状況を記述する。 住宅改修後の想定 改修前 改修後 ○車いす □ □ ○特殊寝台 □ □ ○床ずれ防止用具 □ 改修前と改修後想定さ □ ○体位変換器 □ れる福祉用具の利用状 況を確認する。 □ □ ○手すり 住宅改修により 利用者等は日常生活 住宅改修によって利用者・家族は、介護状況、ＡＤＬ、社会参加な ど、日常生活をどう変えたいと思っているのか（特に何を希望して いるのか）また、その効果を記述する。 をどう変えたいか ○スロープ □ □ ○歩行器 □ □ ○歩行補助つえ □ □ ○認知症老人徘徊感知機器 □ □ ○移動用リフト □ □ ○腰掛け便座 □ □ ○特殊尿器 □ □ ○入浴補助用具 □ □ ○簡易浴槽 □ □ □ □ ○ ・ ※ ケアプランがある場合は、この理由書と一緒に提出してください。 □ その他 記入要領 住宅改修が必要な理由書 (Ｐ２) 前橋市用 ＜P1 の「総合的情報」を踏まえて、① 改善しようとしている生活動作 ② 具体的な困難な状況 ③ 改修目的と改修の方針 ④ 改修項目を具体的に記入して下さい。＞ 活 動 排 泄 入 47 浴 外 出 そ の 他 の 活 動 ① 改善をしようとしている生活動作 □トイレまでの移動 □トイレ出入口の出入（扉の開閉を含む） □便器からの立ち座り（移乗を含む） □衣服の着脱 □排泄時の姿勢保持 □後始末 □その他（ ） □浴室までの移動 現状の改善を必要と □衣服の着脱する動作についてレ □浴室出入口の出入（扉の開閉を含む） 点・塗潰し等チェッ □浴室内での移動（立ち座りを含む） クをする。 □洗い場での姿勢保持 （洗体・洗髪を含む） 今回改修の対象でな □浴槽の出入（立ち座りを含む） い項目にはチェック □浴槽内での姿勢保持 する必要はない。 □その他（ ） □出入口までの屋内移動 □上がりかまちの昇降 □車いす等、装具の着脱 □履物の着脱 □出入口の出入（扉の開閉を含む） □出入口から敷地外までの屋外移動 □その他（ ） ② ①の具体的な困難な状況 (･･なので･･で困っている)を 記入して下さい。 生活動作で困っているこ と、問題点について、そ の状況や介護の状況を具 体的に記述する。 ・改修案の検討の際は全て の行為について確認が必要 だが、理由書では改善しよ うとする行為に限定したコ メントでよい。 生活のどの場面、どの動作 が利用者・介助者にとって 大変なのか、動作の流れに 沿って一つずつ見極める。 寝たきりならば「座位が保 てるか」、歩行ができれば 「段差を越えられるか」な どについても記入する。 ・①のレ点評価と②のコメ ントの両方を合わせて利用 者の状況が分かるようにす る。 ・移動について各行為（排 泄・入浴・外出）に共通す る内容は、たとえば「排泄」 の欄のみに記入し、各行為 の欄に重複して記入しなく てもよい。 ③ 改修目的・期待効果をチエックした上で、改修方針 （･･･することで･･･が改善できる）を記入してください。 □できなかったことをできるようにする。 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 ①②を記入し、現状の問題点をふまえた上で、 □ その他（ ） 改修目的の項目をチェックする。 各行為の困難 事項を改善するために、どのような改修を行う □できなかったことをできるようにする。 のか、その方針を記述する。 □転倒等の防止、安全の確保 ・改善方法は「手すり設置」や「段差解消」という □動作の容易性の確保 表現でなくてもよい。「つかまれる所を」「つまず □利用者の精神的負担や不安の軽減 かない工夫」「立ち上がりの支えを」などの表現で □介護者の負担の軽減 もよい。 □その他（ ） ・一つの改修項目が複数の目的のために行われ る場合はまとめて記述してもよい。 （例：手すりの設置により、移動および立ち座りの □できなかったことをできるようにする。 動作を安全にできるようにする。） □転倒等の防止、安全の確保 ・具体的手段については、当事者はもちろん、施工 □動作の容易性の確保 者や専門家と一緒に考えることが望ましい。 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） □できなかったことをできるようにする。 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） ④ 改修項目（改修箇所） □ 手すりの取付け （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） ・様々な角度から検討 □ 段差の解消 し、決定された改修内 （ ） 容の項目をチェック （ ） し、詳細な内容を記述 （ ） する。 □引き戸等への扉の取替え ・改修箇所は、場所だ （ ） けではなく「手すり」 （ ） なら「便器横壁面」等 □ 便器の取替え その取付箇所まで記述 （ ） する。 （ ） □ 滑り防止等のための床 材の変更 （ ） （ ） □ その他 （ ） （ ） （ ） ＜基本情報＞ 記入例 住宅改修が必要な理由書 (P1) 前橋市用 明治 被保険者 ○○○○○○○○○○ 年齢 83 歳 生年月日 番 号 大正 ○○年 ○ 月 ○ 日 性別 昭和 □男 ☑女 者 被保険者 者 氏 名 要介護 前橋 太郎 認定 要支援 １．２ 確認日 成 利 用 現 地 作 要介護 経過的・１．２．３．４．５ 作 平成○○年○月○ 日 日 所属事業所 資 格 氏 名 介護支援専門員 当 ｹｱﾏﾈ 住 所 保 等 前橋市○○○町○○○ 確認日 険 平成 年 月 連絡先 日 平成○○年○月×日 ○○事業所 ・ 担 成 ○○ 印 ○ ○○ ○○－○○○○－○○○○ 評 価 者 氏 名 欄 ＜総合的情報＞ 48 平成○年○月に廊下で転倒し入院。人工骨頭置換手術後、○月○日に退院。室内では杖でゆっくり 福祉用具の利用状況と 住宅改修後の想定 ではあるが歩行可能。ただし見守りが必要。屋外は車椅子を使用。 利用者の身体状況 介護状況 住宅改修により 利用者等は日常生活 改修前 改修後 ○特殊寝台 ☑ ☑ ☑ ☑ ○床ずれ防止用具 □ □ ○体位変換器 □ □ ○手すり □ □ ○スロープ □ □ ○歩行器 □ □ ○歩行補助つえ □ □ ○認知症老人徘徊感知機器 □ □ ○移動用リフト □ □ ○腰掛け便座 □ □ ○特殊尿器 □ □ ○入浴補助用具 ☑ ☑ ○簡易浴槽 □ □ ○車いす 骨折前から長男夫婦と同居しており、排泄と入浴の介助については主に長男の妻が行っている。 日中は本人しかいない場合もある。 長男の妻の介助と見守りにより何とか生活できているが、生活動作や家事（調理）なども含め自分 でできることは自分で行っていきたいとの思いを支援していく。 家屋が古く段差が多いため、住宅改修を行い、安全に生活できるようにしていく。 玄関には既に手すりと踏み台があり、一人で上がり框の昇降ができるので、今回は排泄と入浴動作 及び、調理動作について改善したい。できればお風呂には毎日入りたい。 をどう変えたいか ○ ・ ※ ケアプランがある場合は、この理由書と一緒に提出してください。 その他 □ □ 記入例 住宅改修が必要な理由書 (Ｐ２) 前橋市用 ＜P1 の「総合的情報」を踏まえて、① 改善しようとしている生活動作 ② 具体的な困難な状況 ③ 改修目的と改修の方針 ④ 改修項目を具体的に記入して下さい。＞ 活 動 排 泄 入 49 浴 外 出 そ の 他 の 活 動 ① 改善をしようとしている生活動作 ☑トイレまでの移動 □トイレ出入口の出入（扉の開閉を含む） ☑便器からの立ち座り（移乗を含む） □衣服の着脱 □排泄時の姿勢保持 □後始末 □その他（ ） ☑浴室までの移動 □衣服の着脱 □浴室出入口の出入（扉の開閉を含む） ☑浴室内での移動（立ち座りを含む） ☑洗い場での姿勢保持（洗体・洗髪を含む） □浴槽の出入（立ち座りを含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他（ ） □出入口までの屋内移動 □上がりかまちの昇降 □車いす等、装具の着脱 □履物の着脱 □出入口の出入（扉の開閉を含む） □出入口から敷地外までの屋外移動 □その他（ ） 調理 台所での移動、姿勢保持 ② ①の具体的な困難な状況 (･･なので･･で困っている)を 記入して下さい。 居室からトイレの移動は、杖歩 行だが杖を立てかける適切な 場所がなく、また、歩行も若干 不安定で「見守り」が必要。 便座からの立ち上がりの際に、 支持する場所がないため介助 が必要。 居宅から浴室への移動は「排 泄」と同じ。 浴室内では杖を使えず、つかま る場所がないため、移動に不安 がある。 浴槽の 50ｃｍの縁高を一人で またぐことができず、介助を必 要としている。 ③ 改修目的・期待効果をチエックした上で、改修方針 （･･･することで･･･が改善できる）を記入してください。 ☑できなかったことをできるようにする。 ☑転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 ☑利用者の精神的負担や不安の軽減 ☑介護者の負担の軽減 □ その他（ ） 廊下の移動が「見守り」なしで行え るように、連続した手すりを設置す る。手すりの高さについては実際に 歩行してもらって決める。 一人で便座から立ち上がりができ るように、便器横壁面に手すりを設 置する。 ☑できなかったことをできるようにする。 居室から浴室の動線は「排泄」と同 ☑転倒等の防止、安全の確保 じ。浴室内での移動の安全を確保す □動作の容易性の確保 るために、移動の経路に手すりを設 □利用者の精神的負担や不安の軽減 置する。 ☑介護者の負担の軽減 バスボードを併用して一人で浴槽 □その他（ ） への出入りができるようにする（た だし「見守り」は必要か） 。 ④ 改修項目（改修箇所） ☑手すりの取付け （廊下の移動経路 ） （便器横壁面 ） （脱衣室 ） （浴室内の移動経路 ） （ ） ☑段差の解消 （ 廊下 3ｃｍのかさ上げ ） （ ） （ ） □引き戸等への扉の取替え （ ） （ ） □ 便器の取替え （ ） （ ） □できなかったことをできるようにする。 □ 滑り防止等のための床 □転倒等の防止、安全の確保 材の変更 □動作の容易性の確保 （ ） □利用者の精神的負担や不安の軽減 （ ） □介護者の負担の軽減 □ その他 □その他（ ） （ ） （ ） 杖で何とか台所へは行けるが、 □できなかったことをできるようにする。 杖なしで長時間の作業が可能なよ ） 調理は杖なしで長時間立位作 ☑転倒等の防止、安全の確保 うに、車椅子作業を可能とするた （ 業をしなければならず、現状で ☑動作の容易性の確保 め、廊下と台所との床段差を解消す は困難。 □利用者の精神的負担や不安の軽減 る。 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） 内訳書 参考書式 Ａ 部屋名 部分 名称 内容（仕様） 数量 単価 50 金額 対象部分 数量 金額 住宅改修の 種類 算出根拠 給付申請に係る部品については、 材料費（仕様を明記する）と施 行費を適切に区別する。 内訳書 参考書式（Ａ－１） 全ての工事の内訳 部屋名 １階洋室 部分 壁 手すり 名称 内容（仕様） 介護保険対象部分を明示する （別紙に抜き出しても可） 数量 単価 対象部分 数量 金額 住宅改修の 種類 算出根拠 △ ㎡ △△ △△△△ ○ ㎡ ○○○○ （１） 手すり設置に係る対象部分を○ ㎡で算出 下地補強および壁仕上げ ＰＢ１２ｍｍ、クロス貼り □ ㎡ □□ □□□□ ○ ㎡ ○○○○ （１） 同上 手すり 木製 ３２○ ○ ｍ ○○○ ○○○○ ○ ｍ ○○○○ （１） 取付金具 ブラケット エンドエルボ ３２○ ○ 個 ○○ ○○○ ○ 個 ○○○ （１） 1 式 ○○○○ ○○○○ ○○○○ （１） △△△△ （１） 既存壁撤去 ＰＢ１２ｍｍ撤去 Ｌ＝８００ 同取り付け工賃 １階洋室計 １階和室・ＤＫ 金額 対象部分を抽出する場合は、そ の工事範囲を明示する。 ○○○○ 既存壁・床撤去 1 式 △△△△ △△△△ 1 式 ○○○○ （３） □ ㎡ □□□□ （３） 床 フローリング張り ナラ厚１３mm下地および木製 巾木ｈ＝60共 □ ㎡ □□ □□□□ 壁 月桃紙 軸組み、下地（PB１２mm） ○ ㎡ ○○ ○○○○ 天井 木質ボード張り ○○製厚９mm、下地、回り縁共 ○ ㎡ ○○ ○○○○ ○ ㎡ ○○ ○○○○ 家具・雑 カウンター収納棚 1式 対象範囲を明示するのが困難な 項目については、按分してその 根拠を示す。 w=1800 h=900 両開き扉 ナラ突板フラッ シュ、金物 ＯＳ塗装共 １階和室・ＤＫ計 対象（床）部分を大工手間比率 ２／３で按分 ○○○○ △△△△ （３） 住宅改修の種類 を明示する。 小計 諸経費 ○○○○ ○ ％ 合計 消費税 ○○○ □□□□ ○％ ○○○○ 5 ％ 総合計 ○○○ ○○○○ 51 △△△ □□□□ 5％ ○○○ △△△△ 介護保険の対象外工 事も同時に行う場合 には、諸経費も按分 様式第１号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払申請書兼同意書 1 保険者番号 被保険者番号 0 0 0 2 0 1 2 0 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 前橋市居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費受領委任払実施要綱の規定 に 基 づ き 、別 紙 住 宅 改 修 費 支 給 申 請 書（ 様 式 第 20 号 ）に よ り 申 請 す る 住 宅 改 修 費 の受領等に関する権限を下記の者に委任します。なお、同意書の記載内容に変更 が生じた場合は、速やかに変更内容を報告することを誓約します。また、事業者 との間で異議等が生じた場合及び、住宅改修費支給決定額が支給見込み額と相違 した場合には、双方で責任を持って解決いたします。 申請者（被保険者） 住所 前橋市 氏名 ㊞ 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 前橋市居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費受領委任払実施要綱の規定 に基づき、当該申請に係わる受領に関する ことに同意します。給付費については、 下記の名義人の口座に振り込んでください。また、被保険者との間で異議等が生 じた場合及び、住宅改修費支給決定額が支給見込み額と相違した場合には、双方 で責任を持って解決いたします。 受領者（事業者） 住所 施工事業者名 代表者氏名 銀行 農業協同組合 口座振込 依 頼 欄 信用金庫 信用組合 労働金庫 金融機関コード 電話番号 － － ㊞ 本店・本所 支店 支所 出張所 営業部 店舗コード フリガナ 口座名義人 52 種 目 1.普 通 預 金 2.当 座 預 金 3.そ の 他 （ ） 口 座 番 号 様式第 号（ 記入例 ） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払申請書兼同意書 保険者番号 0 被保険者番号 0 0 平成 記入日を入れる。 （あて先）前橋市長 1 0 2 0 1 2 ● ● ● ● ● ● ● 年 月 日 前橋市居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費受領委任払い実施要綱の規 定 に 基 づ き 、別 紙 住 宅 改 修 費 支 給 申 請 書（ 様 式 第 20 号 ）に よ り 申 請 す る 住 宅 改 修 費の受領等に関する権限を下記の者に委任します。なお、同意書の記載内容に変 更が生じた場合は、速やかに変更内容を報告することを誓約します。また、事業 者との間で異議等が生じた場合及び、住宅改修費支給決定額が支給見込み額と相 違した場合には、双方で責任を持って解決いたします。 申請者（被保険者） 住所 前橋市大手町二丁目●●番●号 氏名 前橋 太郎 ㊞ 平成 申請書と同じ印で押印 年 月 日 （あて先）前橋市長 前橋市居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費受領委任払い実施要綱の規 定に基づき、当該申請に係わる受領等に関する権限を委任されることに同意しま す。給付費については、下記の名義人の口座に振り込んでください。また、被保 険者との間で異議等が生じた場合及び、住宅改修費支給決定額が支給見込み額と 相違した場合には、双方で責任を持って解決いたします。 受 領 者（ 事 業 者 ）住 所 前 橋 市 大 手 町 三 丁 目 ● ● 番 地 施工事業者名 ■■建設㈱ 代表者氏名 代表取締役 ■■ 一郎 電話番号０２７－▲▲－▲▲ 代表者の役職名も ㊞ 記 入 し 、代 表 者 印 を 押印。 銀行 農業協同組合 ☆ ☆ 信用金庫 口座振込 依 頼 欄 信用組合 労働金庫 金融機関コード △ △ △ フリガナ 口座名義人 本店・本所 支店 支所 出張所 営業部 店舗コード △ △ △ △ ■ ■ ｹﾝｾﾂｶﾌﾞ ■■建設㈱ 53 種 目 口 座 番 号 ①普通預金 2.当 座 預 金 3.そ の 他 （ ） ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ▽ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ■ ■ ｲﾁﾛｳ 代表取締役 ■■ 一郎 委 任 状 （あて先）前橋市長 平成 （委任者） 住 所 氏 名 年 月 日 印 私は、下記の者を受任者として、居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する 一切の権限を委任します。 （受任者） 住 所 氏 名 委任者との関係 電話番号 （ （ ） ） － 54 ※償還払いで被保険者本人以外の口座に振込む場合 委 任 状 （あて先）前橋市長 平成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日 （委任者） 住 所 前橋市大手町２丁目１２－１ 氏 名 前橋 太郎 印 私は、下記の者を受任者として、居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する 一切の権限を委任します。 （受任者） 住 所 前橋市大手町△丁目△△－△ 氏 名 前橋 花子 委任者との関係 （ 電話番号 （ ０２７ 妻 ） ）２２２ － １２３４ 55 申請書と同じ 被保険者の印 鑑を押印して ください 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取り下げ書 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 被保険者番号 0 0 0 （〒 被 住 所 氏 名 － ） 保 険 者 電話番号 （ ） （〒 住 所 氏 名 － － ） 申 請 者 電話番号 平成 年 月 印 ○ （ ） 被保険者との 続 柄 － 日付の介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請を下記の 理由により取り下げます。 取り下げ理由 1 被保険者の死亡 2 被保険者の転出 3 被保険者の入院 4 介護保険住宅改修利用意向なし 5 その他（ ） ※申請者欄については、入院中等でご本人が記載できない場合は、ご家族の方が 代筆で記載していただいても結構です。その場合は、以下にご記入をお願いしま す。 代筆者氏名： 続柄： 連絡先： 56 記入例 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取り下げ書 平成○年△月×日 （あて先）前橋市長 被保険者番号 0 0 0 0 9 8 7 6 5 4 （〒371－××××） 被 住 所 前橋市大手町０－０－０ 保 住宅改修の支給申請 険 者（利用者）のお名 氏 者 前橋 名 電話番号 （ 027 （〒371 住 所 氏 名 太郎 前・ご住所等 ）○○○ － ×××× －××××） 取り下げ申請書を記入する 方（原則本人。被保険者死亡 の場合には家族。） 前橋市大手町０－０－０ 申 請 者 電話番号 前橋 （ 前 印 ○ 橋 太郎 027 ）○○○ 被保険者との 続 柄 本人 －××× 平成○年△月×日付の介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請を下記の理由に より取り下げます。 取り下げ理由 1 被保険者の死亡 2 被保険者の転出 3 被保険者の入院 4 介護保険利用意向なし 5 その他（ ） ※申請者欄については、入院中等でご本人が記載できない場合は、ご家族の方が 代筆で記載していただいても結構です。その場合は、以下にご記入をお願いしま す。 代筆者氏名： 続柄： 連絡先： ※申請者欄については、入院中等でご本人が記載できない場合は、ご家族の方が代筆で記載 していただいても結構です。その場合は、以下にご記入をお願いします。 57 福祉用具購入費支給並びに住宅改修費支給申請に係わる注意点 ［ 共 通 ］ 申請書について １ 本人支給が原則であるため、記入の際は、申請者及び口座振込名義人は、被保険 者本人名で記載してください。ただし、福祉用具購入費は事後申請のため、申請 日において被保険者が死亡している場合には、申請者は相続人となります。 ２ 申請書の訂正の際は、修正テープ及び修正液は絶対に使用しないでください。 なお、申請書の訂正をする場合は、必ず申請印で訂正箇所に押印してから訂正 してください。保険者が訂正する場合もありますので、右上に必ず捨印を押印し てください。 ３ 本人が金融機関の口座を持たない場合等は、次のような方法があります。 (1) 償還払いであれば、委任状による本人委任により、受任者の口座へ振り込む。 (2) 条件に該当（P.59～P.60 参照）する方であれば、受領委任払いにより事業所の 口座へ振り込む。 ４ 申請書以外に必要な提出書類（委任状や受領委任払申請書兼同意書）がある場合、 使用する印鑑は全ての書類について同一のものとなるようご注意ください。 振込口座について １ 口座振込依頼欄の記載誤りにより振込ができないケースがあります。口座は通帳 等で確認をお願いします。 特に口座名義人のフリガナは濁点・半濁点の漏れに注意し、金融機関への登録の とおりに記載してください。 ２ 金融機関が合併等で名称が変わっている場合に、旧金融機関の通帳やカードを使 用している場合があります。支店名や番号も変わっている可能性がありますので、 ご確認のうえ記載してください。 受領委任払申請書兼同意書について １ 事業者印は法人代表者印を押印してください。 ２ 代表者氏名欄には肩書きと氏名を記載してください。 負担割合の適用について １ 利用者の負担割合（１割・２割）は、領収証記載日時点の負担割合を適用します。 58 領収証について １ 領収証は原本の提出が原則ですが、原本とコピーの両方を窓口へ持参していただ き介護保険室担当者で確認がとれれば、その場で原本をお返しいたします。 本市では郵送での返却は行っておりません。 ２ 訂正のあるもの、発行日付のないもの、事業所印（又は代表印）のないものは領 収証とはなりません。 ３ 領収日は利用者が代金を支払った日になります（納品日・工事施工日とは別です）。 ４ 受領委任払いの場合、１円未満の端数が出たときは、端数は切り上げになります。 （例）１４，８７５円の代金がかかった場合、利用者の１割負担は１，４８８円 となります。 ５ 領収証の宛名は、必ず申請者名（被保険者氏名）となりますのでご注意ください。 支給方法について １ 受領委任払い 受領委任払いとは、本来購入・改修費の９割（８割）分の支給を受ける利用者 が、その受領を業者に委任し、同意を得た場合において、市が当該業者に対して 保険給付分を支払うことをいいます。 ・利用者は購入・改修費用の１割か２割（負担割合に応じた額）のみを負担 ・あらかじめ利用者と事業者との間で手続き（受領委任の合意）が必要 利用者 ②１割(２割)分を支払い ①１割(２割)分を請求 業 者 ④９割(８割)分を支払い ③９割(８割)分を請求 前橋市 ◎受領委任払いを利用できる方・・・下記のいずれにも該当する方 [福祉用具] ①購入時に介護保険施設や病院等へ入所・入院中（外泊を含む）でない方 ②保険料の滞納のない方 ※購入時に新規認定申請・区分変更申請中の方は受領委任払いでの購入もできます が、非該当になった場合には当事者間にて解決してください。 [住宅改修] ①介護保険施設や病院等へ入所・入院中の場合は、退所・退院し、在宅生活を開始 する見通しの立っている方 59 ②改修をしようとする住居の所在地が介護保険証に記された住所と同一である方 ③保険料の滞納のない方 ※事前申請時に新規（区分変更）認定申請の方も受領委任払いでの申請が可能です。 ※受領委任払いの利用を希望される場合、事前に給付適正化係へご相談ください。利 用できない場合もあります。 ※支給決定額が支給見込み額と相違した場合等には、申請者と事業者間で責任を持っ て解決してください。 ２ 償還払い 償還払いとは、利用者が費用の全額を支払い、あとで市から保険給付分の払い 戻しを受ける方法です。 利用者 ①１０割分を請求 ②１０割分を支払い ③９割(８割)分を請求 業者 ④９割(８割)分を支払い 前橋市 ３ 生活保護の介護扶助 生活保護の介護扶助（福祉用具購入費、住宅改修費）については、その費用の 全額を被保護者に給付していました。 しかし、介護保険の受領委任払い制度の開始に伴い、現金取扱い事務の厳格化 及び効率化のため、介護保険給付費自己負担分（１割分、２号相当者については 全額）を購入業者又は改修業者に支払う委任払い制度に変更となりました。 よって、介護保険被保険者にあっては、介護保険の受領委任払い制度を利用し ていただくことになります。 ＜処理の流れ＞ ①社会福祉課へ介護扶助（福祉用具購入費、住宅改修費）支給申請 ↓ ②社会福祉課から業者へ介護給付費自己負担分（１割）を給付（委任払い） ↓ ③介護保険の支給申請（受領委任払いも申請） ↓ ④介護保険から業者へ介護給付分（９割）を支給（受領委任払い） ※介護保険２号相当者については、②で全額業者に支給し終了 60 ［ 福祉用具購入費について ］ 申請時の注意 １ 購入時、被保険者が入所・入院中であった場合には退所・退院後でないと申請で きません。 ２ 変更（新規）認定申請中は申請できません。(認定結果が出ましたら申請できま す。) 申請書について 申請書に記載する被保険者情報は、必ず被保険者証で確認し、正確に記載してくだ さい。 〈申請日〉 市役所に申請書を提出する日付を記入してください。 〈購入日〉 購入日欄には、代金を支払った日（領収日）を記入してください。 領収日と納品日が異なる場合（生活保護受給者等）には、申請書の欄外余白に「納 品日○月○日」と別途記載してください。 〈購入品〉 １ 下記の部分を明記してください。 ・ 種目及び商品名 ・ 製造事業者名及び販売事業者名 ２ 複数購入の場合は、一品目ずつ記入してください。 領収日が異なる（領収書が複数枚ある）場合であっても、申請書は１枚で結構で す。 〈購入金額〉 消費税込みの価格を明記してください。 〈購入を必要とする理由〉 下記の点に留意して記入してください。 ・本人のどのような状態から用具の購入が必要となったか（疾病名と症状）、 また、購入した用具によってどのように改善されるか。 ・厚生労働大臣が定める福祉用具の購入についての告示の用途に沿ったもので あるかどうか。 ・複数購入している場合には、それぞれの用具ごとに理由を記入。 ・買い替えの場合には、その理由を明記。 61 〈購入時の状況〉 購入時に入所・入院中の場合は、括弧内に入所・入院先を記入し、あわせて退所・ 退院日も記載してください。 〈口座振込依頼欄〉 記載間違いのないよう確認をお願いします。フリガナが１文字違うだけでも振込 ができません。種目（普通・当座・その他）の記載漏れに注意してください。 〈印鑑〉 認印でかまいませんが、印影は統一してください。添付書類（委任状・受領委任 払 委任状兼同意書等）についても、申請書に押印した印鑑を使用してください。 販売証明書 認定状況の記載欄を設けている場合には、確認のうえ正確に記載してください。 受領委任払 委任状兼同意書 １ 日付は「同意を得た日」になります。必ず領収日以前に作成してください。（支 給方法によって領収金額が変わるため。） ２ 訂正する場合には、それぞれの印鑑（氏名欄右に押下したもの）で訂正印を押印 してください。（上段は被保険者の印、下段は事業者の印） ３ 代表者氏名欄には肩書き、氏名を記載してください。 添付書類 １ オーダー品（浴室すのこ等）を購入の場合、パンフレットのほか設置前及び設置 後の状況の分かる写真を添付してください。 ２ 破損による買い替えの場合には、破損の状況がわかる写真を添付してください。 既に処分していて写真の添付ができない場合には、事前にご相談ください。また、 破損以外の理由による買い替えの場合にも、前回購入した用具が現存する場合には 写真を添付してください。 被保険者死亡後の申請について １ 生前に被保険者本人が当該福祉用具を利用していることが給付条件です。 ２ 申請者は相続人になります。 ただし、生前に作成した委任状がある場合には、申請者は受任者になります。 ３ 通常の申請書類に加えて、必要な書類があります。 支給方法により異なりますので、詳細は市にご確認ください。 62 ［ 住宅改修について ］ 申請時の注意 １ 入院中や変更（新規）認定申請中の方でも、事前申請は可能です。ただし、入院 中や変更（新規）認定申請中の方の事後申請は、受付できません。 承諾書について １ 承諾書の様式は、家族が所有者の場合と賃貸の場合の２種類ありますので、ご注 意ください。 理由書について １ 作成者氏名の横に必ず押印してください。 ２ 本人の身体状況と、現在の住宅の問題点を書き出し、改修が必要な箇所ごとに具 体的な困難な状況、改修目的を記載してください。 ３ 改修箇所を本人がどのような時に使用するかも記載をお願いします。（本人使用 箇所であることや使用の頻度を確認するため。） 例：階段 → 本人寝室が２階にあるため昇降が必要。 勝手口 → ごみ捨てに行く際に使用。 ４ 入院及び入所中の住宅改修の場合、入院及び入所先の医療機関等で退院時の家屋 調査を行うことがあります。その際は、理由書にも、家屋調査を行った旨の記載を お願いいたします。（例 平成○年○月○日に○○病院のＰＴ立会いのもと、退院 時の家屋調査を実施し、本改修が必要と判断した。） ５ 被保険者番号、年齢、生年月日、要介護認定、住所、作成日、現地確認日、作成 日等の記載漏れや記載間違いがみられますので、提出前にご確認ください。 ケアプランの写しについて １ 事前申請の申請日時点で作成している場合には、写しを添付してください。 ２ 在宅でケアプランの作成をしていない（住宅改修のみ）場合には、ケアプランの 添付は不要です。 写真について １ 写真については、必ず日付をいれてください。（日付機能がないカメラの場合は、 ボード等に日付を記入の上、写し込むように写真を撮ってください。） ２ 必ず、施行前、施行後の状態を鮮明に分かりやすく写してください。 63 ３ 施工前後の写真は、概ね同一場所から同一方向に撮影してください。 ４ 現像した写真をそのまま提出する場合には、台紙に両面テープなどで貼り付けた り、アルバム用の台紙に入れる等してから提出してください。 ５ 改修箇所が複数の場合、見積書・平面図・写真にそれぞれ対応した番号をふり、 どの改修箇所の写真かわかるようにしてください。また、番号は、事前申請と事後 申請で一致するようにしてください。 ６ デジタルカメラでの撮影でも問題ありません。（なお、コンピュータでの写真加 工はしないでください。） 〔施工前〕 １ 手すりの取り付け位置を線で書き込む等、施工後のイメージがわかるようにして ください。 ２ 段差解消工事の場合には、スケールを当てて撮影するなど、段差の高さがわかる ようにしてください。（理由書または図面に段差○○mm と記載するのでも可。） 〔施工後〕 １ 施工後の写真については、工事内訳書の内容と照合するため、金具などがはっき り写るようにしてください。全体が１枚の写真に収まらない場合には、複数枚に分 けて写していただいても問題ありません。全体が写っていない場合や不明瞭な場合 には、撮りなおしをお願いすることがあります。 ２ 玄関等に設置する踏み台については、「固定であること」が給付の条件となりま す。踏み台については、固定部分の拡大写真を添付するなど写真で固定されている ことが確認できるようにしてください。なお、固定の方法により写真での確認が難 しい場合には、ケアマネジャーに確認、または現地確認をさせていただきます。 見積書・工事内訳書について １ 記載方法については、次の点に注意してください。 （１）給付対象工事ごとに区分する。 （２）給付対象外の工事があれば、これも区分する。 （３）「材料、工事一式」としない。 ※材料費及び工賃の明細がわかるような記載であることが原則です。 ２ 書式は、規定のものを作ってありますが、それに準じていれば施工業者所有の見 積書等でも問題ありません。 ３ 自費工事と同時に行う場合には、自費分も含めた工事全体の見積りでも問題あり ませんが、対象となる部分がわかるよう記載してください。また、諸経費等につい ても自費工事分にかかるような場合には按分をお願いします。 64 ４ 工事内訳書については、見積書の内容から変更があった場合には、必ず実際の工 事内容に合わせて作成しなおしてください。特に金具の個数などの変更で写真と一 致していないことが多く見受けられます。見積りに計上したが、実際には使わなか った部材については、保険給付の対象にはなりませんのでご注意ください。 図面について １ 事前申請時に添付する図面について、特に間取りの変更を伴うような改修の場合 には、必ず改修前と改修後（予定）のそれぞれの図面を提出してください。 ２ 段差解消でスロープを設置する場合には、勾配がわかるように図面に寸法（高低 差・水平距離・幅員）を記載する、または立体図を別途添付する等してください。 ３ 部屋の記載については、単に「和室」「洋室」等の記載だけでなく、「寝室」「居 間」などと記載していただけますと、ご本人の生活動線がわかりやすくなりますの で、ご協力をお願いいたします。 領収証について １ 工事内訳書に自費工事分が含まれる場合には、自費工事分もあわせた金額の領収 証を提出してください。 ２ 領収証原本の返却を希望される方は、原本とコピーを一緒に提出してください。 原本とコピーをあわせて提出していただいた場合に限り、原本を返却しております。 ３ 領収証の宛名は必ず被保険者名となるようご注意ください。（名字のみでも可） 保険給付の要件 １ 工事については、住宅それぞれについて、また、被保険者の身体状況により千差 万別の工事があると想定されます。そこで、対象になる工事かどうか疑問がある場 合は、必ず事前にご相談ください。 ２ 事前申請の段階で発送する受付確認書は、支給決定ではありません。よって、必 ずしも全額支給対象となるとは限りません。完成後の完了届出を審査後に支給決定 を行いますのでご注意ください。 ３ 改修項目は法令により決まっております。まれに拡大解釈で項目にない改修内容 の申請がみられますので、疑義がある場合は、被保険者に説明する前に介護保険室 までご相談ください。 ４ ５ 老朽化による改修は給付対象となりませんのでご注意ください。 不明な場合は、事前申請前にご相談ください。 改修内容は申請時点での身体状況に基づいた内容としてください。将来的な予測 に基づく改修は、申請時点での必要性が認められないため給付の対象になりません。 65 ６ 改修箇所等（手すりの追加や位置等）に変更が生じた場合には、必ず工事着工前 に給付適正化係までご連絡ください。 現地確認について １ 事前申請において工事の必要性が書面では判断が難しい場合や、事後申請におい て写真では工事後の状況がわからない場合等には、現地確認をさせていただく場合 がありますので、被保険者や家族にはその旨を予めご説明願います。 66 前橋市高齢者住宅改造費補助のあらまし １ 制度を利用できる方は下記の①から③をすべて満たす方です。 ① ６０歳以上で前橋市に居住し、住民登録がある方 ② 預貯金等の資産が単身者は 1,000 万円以下、配偶者がいる場合は合計 2,000 万円以下 の方 ※配偶者には、世帯分離をしている配偶者または内縁関係の者を含みます。 ※預貯金等の確認方法は、負担限度額認定申請の考え方を準用しています。 ③ 下表のＡまたはＢのいずれかに該当する世帯。ただし、世帯とは、住民基本台帳法の 規定による世帯ではなく、居住実態での世帯です。 Ａ Ｂ ２ １、高齢者の身体等の状況が要介護２以上の方 ２、生計中心者の前年所得税課税年額８万円以下の世帯 １、日常生活を営むうえで身体能力等からバリアフリー工事の必要性がある方 ２、世帯員全員が６０歳以上かつ前年所得税が非課税の世帯 補助対象となる工事 自ら居住する家屋について、次のいずれかに掲げる改造等を行うとき ただし、故障や老朽化を理由とする改修工事は、対象外です。 ① 手すりの取付け ② 段差の解消 (1) 家屋内の必要か所及び玄関から道路までの通路等の段差解消 (2) 段差解消機設置工事、エレベーター設置工事、階段昇降機設置工事 ③ 滑りの防止や移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更 ④ 引き戸等への扉の取替え 扉全体の取替え（開き戸を引き戸やアコーディオンカーテンへの取替え）、ドアノブ の変更、戸車の設置等 ⑤ 和式便器から洋式便器等への便器の取替え ⑥ 廊下・便所等のスペース拡張 ⑦ 便所・浴室と寝室等の距離の短縮 便所・浴室・寝室の移動（外付けの便所・浴室を家屋内を改造して設置するものも可。）等 ⑧ その他１から７のバリアフリー工事に係る住宅改造に必然的に付随する付帯工事 ３ 補助金額等 (1) 改造費に６分の５を乗じた額（その額に１，０００円未満の端数を生じたときは、 これを切り捨てた額）で、５０万円を限度とします。 (2) 補助金の交付は、１世帯１家屋につき１回限りです。 ※介護保険制度が利用できる場合は介護保険が優先となります。 ※過去にこの制度又は重度身体障害者（児）住宅改造費補助を利用したことがある世帯は 利用できません。 ＜お問い合わせ先＞ 前橋市介護保険室給付適正化係(1 階 12 番窓口) ４ 補助を利用する手順 → 裏面をご覧ください。 67 電 話 ＦＡＸ ０２７－８９８－６１５７（直通） ０２７－２４３－４０２７ 補助制度を利用する手順 資格確認届の提出 提出書類 ○資格確認届 ○預貯金通帳等のコピー 資格確認届等に基づき、所得要件（所得税の金額）と資産要件（預貯金等の額）を確 認します。該当または非該当の結果について、「資格確認結果通知」により通知しま す。該当者には、申請様式一式を送付します。 申 請 ※工事着工前に必ず申請してください。 提出書類 ○申請書 ○工事計画書 ○工事見積書の写し（型番等も記載されたもの） ※パンフレットやカタログなどの添付可 ○工事前の写真（日付入） ○工事前・後の平面図 ○家屋所有者承諾書（借家の場合） 実地調査 担当者が申請者宅を訪問し、ケアマネージャーや施工業者等の立会いのも と、住居の状況・申請者の身体的状況を調査します。 検討会議 実地調査の結果について、身体状況や家屋の状態、申請者や家族の意向等、 様々な角度から内部で検討し、補助対象の可否を協議します。協議の結果、 申請内容の変更が必要と判断された場合には、 「変更通知書」と「変更申請 様式」を送付します。 補助金交付の可否決定 補助金交付の可否を決定し、申請者へ通知します。 工事着工・工事完了 実績報告書の提出 完了確認調査 確定通知→請求 補助金の交付 ※実績報告書は、工事完了後３０日以内に必ず提出してください。 ※申請した年度末（３月３１日）までに完了確認調査を終えなければなりません。 68 様式第１号 年 月 日 （あて先）前橋市長 前橋市高齢者住宅改造費補助資格確認届 次のとおり関係書類を添えて、前橋市高齢者住宅改造費補助に関する資格確認を申し出 ます。 なお、資格確認のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社そ の他の関係機関に私及び私の配偶者（世帯分離している配偶者又は内縁関係の者を含む。 以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め ることに同意します。 また、私の介護保険関連の情報と、私及び私が属する世帯員等の収入状況を市又は税務 署に照会することに同意します。 ＜申請者＞ 住所 氏名 ＜配偶者＞ ㊞ 住所 氏名 ㊞ 預貯金等に関する申告 その他 有価証券 預貯金額 円 （ ）※ (現金・負債を (評価概算額) 円 円 含む) ※内容を記入してください 提出者が申請者本人の場合には、下記について記載は不要です。 提出者氏名 電話番号 提出者住所 申請者との関係 注意事項 (1) この申請における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 (2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべての合計額を記入し、 69 通帳等の写しを添付してください。 ※裏面には預貯金等の確認方法を記載しています。 預貯金等の確認方法 ◇申請者本人と配偶者のすべての預貯金通帳について、次の①～③のコピーが必要です。 ①金融機関・支店・口座番号・口座名義の分かる部分 ②最終残高のページ ※事前に記帳してください。 ③定期預金のページ ※事前に記帳してください。 ※通帳の表紙をめくった見開きページなど。 ※あらかじめコピーしてお持ちいただくか、市庁舎１階市民課前の有料コピー機をご利用ください(1 枚あたり 10 円)。定期預金も写しが必要です。 ◇利用者本人及び配偶者の預貯金等の資産(下記の表参照)の合計が、単身で１，０００万円以下、 夫婦で合計２，０００万円以下であること。 【預貯金等の資産の範囲】 預貯金等に含まれるもの ご提出頂くもの (資産性があり、換金性が高く、価格評価が容易なもの) (価格評価を確認できる書類の入手が容易なもの) 預貯金(普通・定期) 通帳の写し (インターネットバンクであれば口座残高ページの写し) 有価証券(株式・国債・地方債・社債など) 証券会社や銀行の口座残高の写し (ウェブサイトの写しも可) 金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高に 購入先の口座残高の写し よって時価評価格が容易に把握できる貴金属 (ウェブサイトの写しも可) 投資信託 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し (ウェブサイトの写しも可) 現金(タンス預金) ありません(自己申告） 負債(借入金・住宅ローンなど) 借用証書など (預貯金等から差し引いて計算します) ※生命保険、自動車、腕時計、宝石類などの時価評価額の把握が難しい貴金属、絵画、骨董品、家財などは含みま せん。 70
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