日付
No.
保育所等設置事前相談シート（Ｈ28.7.21～）
相
談
者
運
営
事
業
者
会社名
区　分
保育所等運営事業者　・　設計事務所　・　不動産仲介業者　・　ビル所有者　・　その他（　）
担当者
電話番号
名　称
代表者職・氏名
住　所
事業概要
保育所等の実績
開設予定年月日
年
日
月
私立認可保育所
種　別
保
育
所
等
家庭的保育事業
小規模保育事業Ａ型
小規模保育事業Ｂ型
小規模保育事業Ｃ型
保育所型事業所内保育事業
小規模型事業所内保育事業
名　称
住　所
最寄駅
年齢
保育定員
（基準面積）1人あたり
（基準職員数）子：職員
2歳
3歳
4歳
5歳
5㎡
3：1
3.3㎡
5：1
1.98㎡
6：1
1.98㎡
20：1
1.98㎡
30：1
1.98㎡
30：1
合計
自己所有　・　賃貸　（貸主：　国　・　都　・　港区　・　民間　）
建物
構造・面積
現在の状況
1歳
土地
土地・建物
権利関係
建
物
設
備
0歳
計
自己所有　・　賃貸　（貸主：　国　・　都　・　港区　・　民間　）
造
地上
階建
階部分
㎡
新築（平成　年　月　日竣工）　・　空室　・　契約中（用途：　契約期限：平成　年　月　日）
併設施設
耐震性能
適　・　不適
㎡
園庭
（基準面積
[地上]
㎡
[屋上]
㎡
㎡）
スケジュール
概算費用
徒歩
分
（トイレ・水飲み場） 有
必要数　名
（内訳）　他施設からの異動　名　、　新規採用　名　、　その他　名
食事の提供方法
直営
外部搬入
委託
土地・建物の取得日又は賃貸借契約日
平成　年　月　日
改修工事期間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
開設日
平成　年　月　日
礼金
円
賃料（税込）
円／月
改修工事費（税込）
円
特記事項
※　案内図及び建物平面図を添付してください。
港区使用欄
駅からの距離
住宅から駅までの通勤経路の状況
近隣保育園における待機児の状況
今後の保育需要の見込み
有
（面積）
（距離）
保育士の確保
避難用設備・防火設備等
（代替場所）
㎡