Anlage zum Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Bestätigung über eine erforderliche Lernförderung 1. Daten zum Kind (vom Antragsteller auszufüllen) Name, Vorname Antragsteller Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Anschrift __________________________________ _______________________________________ Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/Antragstellerin 2. Besuchte Schule Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller (von der Schule auszufüllen) Name der Schule Anschrift Ansprechpartner Telefonnummer E-Mail Für o. g. Kind/Jugendlichen wurde vom Fachlehrer am ___________________ der Bedarf an Lernförderung zur Erreichung des Bildungsziels im Fach _______________________________ für die Klassenstufe ______ festgestellt. Das Erreichen der nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele, d. h. in der Regel, die Versetzung ist gefährdet. Bei Erteilung von einer die schulischen Angebote ergänzenden angemessenen Lernförderung besteht eine positive Versetzungsprognose. Die Leistungsschwäche ist vorübergehend und ist nicht auf unentschuldigtem Fehlen oder anhaltendem Fehlverhalten zurückzuführen. Geeignete kostenfreie schulische Angebote bestehen nicht. Geeignete kostenfreie schulische Angebote stehen erst ab dem ___________________ zur Verfügung. Die zusätzliche Förderung sollte vom _____________ bis _____________ mit wöchentlichen Stunden _____________ erfolgen. 3834.AnlBuT_Lför 02.17 Ausführliche Begründung der Lehrkraft zur Erforderlichkeit der Lernförderung sowie zu den besonderen Anforderungen an die Art der Lernförderung oder die Qualität des Leistungserbringers: Seite 1 von 2 Für o. g. Kind/Jugendlichen erfolgt eine Lernförderung: Anbieter Seit Stunden je Woche Kosten je Stunde Telefonnummer E-Mail Anschrift Ansprechpartner Mit Beschluss der Klassen- bzw. Jahrgangsstufenkonferenz wurde der Bedarf an Lernförderung festgestellt. nein ja im Fach bzw. in den Fächern _______________________________________________________ im Umfang von __________ Stunden/wöchentlich. Die Leistung wird von der Schule ab ________________ erbracht. nicht regelmäßig erbracht. nicht erbracht. Die Leistung wird von dem Kind/Jugendlichen wahrgenommen. nicht regelmäßig wahrgenommen. nicht wahrgenommen. Ich bestätige, dass eine ergänzende angemessene Lernförderung geeignet und zusätzlich zur schulischen Förderung erforderlich ist, um die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten Lernziele in der o. g. Klassenstufe zu erreichen. Zu diesen Lernzielen gehört nicht das Erreichen eines höherwertigen Schulabschlusses oder die Verbesserung des Notendurchschnitts. _______________________ _____________________________________ Ort, Datum Name und Unterschrift der zuständigen Lehrkraft drucken Stempel der Schule Einträge löschen Seite 2 von 2
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