Institutionskennzeichen

Absender/Stempel
Institutionskennzeichen:
IKK classic
Unternehmensbereich Vertragspartner
Tannenstraße 4 b
01099 Dresden
___________________________
Institutionskennzeichen:
Interessensbekundung zum Abschluss eines Vertrages über die Versorgung mit
Sehhilfen
___________________________
Bitte Zutreffendes jeweils ankreuzen und gegebenenfalls ergänzen:
Ich habe/Wir haben Interesse am Abschluss des oben genannten Vertrages für folgende
Bereiche und weise/n die aktuelle Eignung nach § 126 SGB V nach:
□
Gläser und Prismen,
Sonstige Sehhilfen
Produktuntergruppen 25.21.01-35,
25.21.90
□
Schieltherapeutika
Produktuntergruppen 25.21.36.0-3
□
Okklusionspflaster,
Uhrglasverbände
Produktuntergruppen 25.21.36.4,
25.21.37.0
□
Kontaktlinsen
Produktuntergruppen 25.21.50-61
□
Vergrößernde Sehhilfen
Produktuntergruppen 25.21.80-84
Ich habe/Wir haben bisher Versicherte der IKK classic mit Hilfsmitteln in folgenden Bereichen
versorgt:
Anzahl der Versorgungen
2015
2016
□ Gläser und Prismen, Sonstige Sehhilfen
□ Schieltherapeutika
□ Okklusionspflaster, Uhrglasverbände
□ Kontaktlinsen
□ Vergrößernde Sehhilfen
□ Bisher erfolgte keine Versorgung der Versicherten der IKK classic in diesen
Bereichen.
1
Ich bin/Wir sind Mitglied in einem Verband, einem Verbund oder einer Innung:
□
Ja, in folgendem/folgender Verband/Verbund/Innung:
______________________________________________________
□
Wir sind folgende/r Verband/Verbund/Innung:
______________________________________________________
□
Keine Zugehörigkeit zu einem Verband, einem Verbund oder einer Innung
Ich habe/Wir haben Interesse an:
□
Vertragsverhandlung
□
Vertragsbeitritt
___________________
Ort, Datum
__________________________
Name, Vorname
___________________
Unterschrift
___________________
Ansprechpartner
und Funktion
__________________________
E-Mail-Adresse
___________________
Telefonnummer
2

Download Report