Kurzfassung inkl. Einwilligung PDF, 77 KB

[Briefkopf
der
Institution]
Information und Einwilligung zur Verwendung von
gesundheitsbezogenen Daten und Proben für Forschung
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr
Sie kommen ins Spital [falls zutreffend: andere Institution] um sich untersuchen und
behandeln zu lassen. Spitäler haben neben der medizinischen Behandlung auch den
Auftrag, auszubilden und zu forschen. Forschung hilft, Zusammenhänge zwischen
Gesundheit und Krankheit zu verstehen, um Krankheiten vorzubeugen und Behandlungen zu
verbessern. Die Fortschritte in der Medizin kommen Patientinnen und Patienten heute und in
Zukunft zugute.
Wir bitten Sie um Ihren persönlichen Beitrag zur Forschung. Dazu ist Ihre Einwilligung nötig,
dass:
1. Gesundheitsbezogene Daten (z. B. aus Ihrer Krankengeschichte) für die Forschung
verwendet werden dürfen;
2. Ihre biologischen Proben (Blut, Urin und Gewebe) zu Forschungszwecken in Biobanken
verwendet werden dürfen. Biobanken sind systematische Sammlungen von Proben und
Daten unter kontrollierten Bedingungen. Es werden nur Proben verwendet, die sowieso
im Rahmen der Behandlung entnommen wurden und dafür nicht weiter benötigt werden.
3. [Falls zutreffend:] Dass Ihnen zusätzlich 1 Röhrchen Blut (10 ml) entnommen werden
darf. Diese Blutprobe wird in einer sogenannten Forschungsbiobank aufbewahrt und
ebenfalls für Forschungszwecke verwendet.
[Falls zutreffend: weitere Proben-Materialien aufführen.]
Für diese zusätzliche Probe bitten wir Sie um Ihr separates Einverständnis.
Hiermit erhalten Sie die wichtigsten Informationen um zu wissen, was es für Sie bedeutet,
wenn Sie ihre Daten und Proben für die Forschung zur Verfügung stellen. Sie können
jederzeit Fragen stellen. Wenn Sie mehr wissen möchten, lesen Sie unsere Informationsbroschüre und die Informationen im Internet: [Link Website/Broschüre angeben].
Wenn Sie einwilligen, dürfen Ihre Daten und Proben für zukünftige, noch nicht definierte
Forschungsprojekte verwendet werden. Die Forschungsprojekte werden meistens von
Forschenden innerhalb unseres Spitals durchgeführt. Sie können aber auch an anderen
Forschungseinrichtungen (anderen Spitälern, Universitäten, forschende Pharmaindustrie)
durchgeführt werden. Ihre Daten und Proben dürfen zu diesem Zweck im In- und Ausland
weitergegeben werden. Die Verwendung und Weitergabe ist so geregelt, dass Ihre Daten
und Proben streng geschützt sind. Die Forschungsprojekte werden von der zuständigen
Ethikkommission überprüft.
Zu Ihrem Schutz dürfen die Forschenden die Daten und Proben nur verschlüsselt und unter
streng geregelten Voraussetzungen verwenden. Dies gewährleistet, dass Ihre Rechte
respektiert werden, insbesondere der Schutz Ihrer Privatsphäre. Detaillierte Angaben zu den
Sicherheitsvorschriften können Sie der ausführlichen Informationsbroschüre entnehmen:
[Link Website/Broschüre angeben].
VERNEHMLASSUNGSVERSION
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Für Sie entsteht in der Regel kein direkter, persönlicher Nutzen aus dieser Forschung. Die
Ergebnisse aus Forschungsprojekten ermöglichen meistens erst zu einem späteren
Zeitpunkt eine verbesserte Behandlung oder den Schutz vor einer bestimmten Krankheit.
Falls ein Forschungsprojekt unerwartet Erkenntnisse hervorbringt, die für Ihre Gesundheit
von Bedeutung sind und eine Behandlungs- oder Vorbeugungsmöglichkeit besteht,
versuchen wir, Sie zu kontaktieren. Solche Situationen sind sehr selten.
Ihre Einwilligung ist freiwillig und beeinflusst Ihre medizinische Behandlung nicht. Es
entstehen Ihnen oder Ihrer Krankenversicherung keine zusätzlichen Kosten.
Sie können jederzeit Auskunft über Ihre im Spital aufbewahrten Daten verlangen. Sie haben
auch das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit ohne Begründung zurückzuziehen (Widerruf).
Wenn Sie Ihre Einwilligung zurückziehen möchten, wenden Sie sich bitte an die in der
Einwilligungserklärung aufgeführte Kontaktadresse. Bei einem Widerruf werden die Daten
und Proben nicht mehr für die Forschung weiter verwendet. Auf Ihre medizinische
Behandlung hat der Widerruf keinen Einfluss, es entstehen für Sie keine Nachteile.
VERNEHMLASSUNGSVERSION
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[Briefkopf
der
Institution]
Einwilligungserklärung
Ich habe die Informationen zur Verwendung von gesundheitsbezogenen Daten und Proben
für die Forschung gelesen und ich habe die Informationsbroschüre erhalten.
Ich willige ein, dass meine gesundheitsbezogenen Daten und Proben für die
Forschung verwendet werden dürfen.
Ja ☐
Nein ☐
[Falls zutreffend:]
Einwilligung in die Entnahme einer zusätzlichen (Blut)-Probe für die Forschung
Ich willige ein, dass mir – im Rahmen der Behandlung – eine zusätzliche Blutprobe
(10 ml Blut) entnommen werden darf, die für Forschungszwecke bestimmt ist.
Ja ☐
Nein ☐
[Falls weitere Proben entnommen werden: Aufzählung gemäss Forschungsbiobank.]
Platzhalter für den Namen
oder eine Patientenetikette
Ort, Datum
rechtsgültige Unterschrift der Patientin / des Patienten
Ort, Datum
rechtsgültige Unterschrift der gesetzlichen Vertretung
[inkl. Beziehung zu Patient/in]
Ich weiss, dass ich jederzeit Fragen stellen kann und dass ich die Einwilligung
jederzeit ohne Begründung widerrufen kann.
[Name und Anschrift der Kontaktadresse]
VERNEHMLASSUNGSVERSION
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