Anmeldetalon

Absender
Anmeldung für
AGEAS-Frühlingstagung 6.–7. Mai 2017
im Zentrum Ländli, Oberägeri / ZG
Bitte um Anmeldung wenn möglich bis zum 13. April 2017
Berücksichtigung nach Eingangsdatum der Anmeldung. Es wird eine Anmeldebestätigung versandt.
Bei Familien mit Kindern bitte möglichst frühzeitige Anmeldung!
per Fax: 044 262 01 60 (VBG-Büro)
oder online über www.ageas.ch
Rückfragen: [email protected]
AGEAS Tagungssekretariat
c/o VBG-Sekretariat
Zeltweg 18
CH - 8032 Zürich
ANMELDUNG
Vorname/Name
Partner/in
Anzahl Erwachsene
Anzahl und Alter Kinder
Strasse/PLZ/Ort
Tel
Fax
TAGUNGSTEILNAHME ALS:
Mail
UNTERKUNFT UND VERPFLEGUNG; WORKSHOPS
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Studierende (gratis) (CHF 20)
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Missionsarzt/-ärztin (gratis) (CHF 20)
Workshop-Wahl:
Kostenreduktion erwünscht
Workshop-Wahl Partner(-in): .  1  2  3  4  5  6 bei Anmeldung bis zum 13. April 2017
bei Anmeldung nach dem 13. April 2017
Arzt/Ärztin (CHF 120) (CHF 140)
Gast (CHF 120) (CHF 140)
Assistenzärztin/-arzt (CHF 100) (CHF 120)
Partner/in (CHF 60) (CHF 80)
Doppelzimmer (mit ___________________________ )
Einzelzimmer
ohne Dusche und WC (mit fliessend Wasser)
mit Dusche und WC
Mehrbettzimmer für Studierende
Dreibettzimmer (mit _________________________________________________________________ )
Diätwünsche: _______________________________________________________________________
Ich nehme mein Musikinstrument mit: _________________________________________________
Ich habe einen kurzen persönlichen Beitrag (Zeugnis, Büchertipp etc.)
Bemerkungen: _______________________________________________________________________
.  1  2  3  4  5  6

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