Hausarzt/in Arzt/Ärztin in WB. MFA Sonstige (Berufsbezeichnung)____________________ Azubi Hiermit möchte ich mich zum „11. Tag der Allgemeinmedizin“ anmelden und an folgenden Seminaren teilnehmen. Bitte tragen Sie die Nummer der gewünschten Seminare in die Kästchen ein! Eine Bearbeitung ist nur möglich bei Angabe eines 2. Wunsches. Anmeldung 11. „Tag der Allgemeinmedizin“ Marburg/ Kassel Fortbildung für den Praxisalltag: pharmaunabhängig, vertrauenswürdig Uhrzeiten 1. Wunsch 2. Wunsch 09:00 – 10:30 Uhr 11:00 – 12:30 Uhr Mittwoch, den 15. März 2017 Anmeldung bitte per Fax, Post oder E-Mail zurück an: Philipps-Universität Marburg Abteilung Allgemeinmedizin Frau Marion Herz-Schuchhardt Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg 13:15 – 14:15 Uhr 14:30 – 16:00 Uhr Ich benötige ein kostenfreies Parkticket auf dem Besucherparkplatz des Uni-Klinikums (Baldingerstraße) ja nein Tel.: (06421) 2865120 Fax: (06421) 2865121 E-Mail: [email protected] Anmeldung bis spätestens 24. Februar 2017. Bitte PRO PERSON nur einen Anmeldebogen in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen! Teilnahmegebühr: 80 € für Hausärzte/innen, 40 € für MFA und Ärzte/innen in Weiterbildung. Kostenlos für PJ-ler/innen in der Allgemeinmedizin. Im Teilnahmebetrag sind Pausenimbiss und Getränke enthalten. (Titel,) Vorname: _____________________________________________ Nachname: _____________________________________________ Praxisname und Praxisadresse: ________________________________ Straße/Nr.: ______________________________________________ PLZ/Ort: ______________________________________________ E-Mail: ______________________________________________ Tel.: ______________________________________________ Fax: ______________________________________________ Bitte überweisen Sie den Teilnahmebetrag spätestens 14 Tage nach Erhalt der Anmeldebestätigung auf folgendes Konto: Marion Herz-Schuchhardt „TdA“ Marburg Verwendungszweck: TDA 2017, Name Teilnehmer IBAN: DE79533500001011171555 BIC: HELADEF1MAR Datum/Unterschrift Praxisstempel
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