11. „Tag der Allgemeinmedizin“ Marburg/ Kassel Mittwoch, den 15

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Hausarzt/in
Arzt/Ärztin in WB.
MFA
 Sonstige (Berufsbezeichnung)____________________
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Azubi
Hiermit möchte ich mich zum „11. Tag der Allgemeinmedizin“ anmelden und
an folgenden Seminaren teilnehmen. Bitte tragen Sie die Nummer der
gewünschten Seminare in die Kästchen ein! Eine Bearbeitung ist nur
möglich bei Angabe eines 2. Wunsches.
Anmeldung
11. „Tag der Allgemeinmedizin“ Marburg/ Kassel
Fortbildung für den Praxisalltag: pharmaunabhängig, vertrauenswürdig
Uhrzeiten
1. Wunsch
2. Wunsch
09:00 – 10:30 Uhr
11:00 – 12:30 Uhr
Mittwoch, den 15. März 2017
Anmeldung bitte per Fax, Post oder E-Mail zurück an:
Philipps-Universität Marburg
Abteilung Allgemeinmedizin
Frau Marion Herz-Schuchhardt
Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg
13:15 – 14:15 Uhr
14:30 – 16:00 Uhr
Ich benötige ein kostenfreies Parkticket auf dem Besucherparkplatz
des Uni-Klinikums (Baldingerstraße)
 ja
 nein
Tel.: (06421) 2865120 Fax: (06421) 2865121
E-Mail: [email protected]
Anmeldung bis spätestens 24. Februar 2017.
Bitte PRO PERSON nur einen Anmeldebogen in DRUCKBUCHSTABEN
ausfüllen!
Teilnahmegebühr: 80 € für Hausärzte/innen, 40 € für MFA und Ärzte/innen
in Weiterbildung. Kostenlos für PJ-ler/innen in der Allgemeinmedizin. Im
Teilnahmebetrag sind Pausenimbiss und Getränke enthalten.
(Titel,) Vorname:
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Nachname:
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Praxisname und Praxisadresse: ________________________________
Straße/Nr.:
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PLZ/Ort:
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E-Mail:
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Tel.:
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Fax:
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Bitte überweisen Sie den Teilnahmebetrag spätestens 14 Tage nach Erhalt
der Anmeldebestätigung auf folgendes Konto:
Marion Herz-Schuchhardt „TdA“ Marburg
Verwendungszweck: TDA 2017, Name Teilnehmer
IBAN: DE79533500001011171555
BIC: HELADEF1MAR
Datum/Unterschrift
Praxisstempel

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