Absender: SpVg Eidertal Mofsee e.V. Geschäftsstelle Hamburger Chaussee 2 24113 Molfsee Schwimmkurs Frühjahr/Sommer 2017 Stornierung der Anmeldung wegen Sperrung der Schwimmhalle Erstattung der entrichteten Kursgebühren Angemeldete/r Teilnehmer/in: Name, Vorname: Geburtsdatum: Kurs (Nummer oder Tag/Uhrzeit): Entrichtete Kursgebühr €: Barzahlung SEPA-Lastschrift ☐ ☐ Ich bitte um Erstattung der von mir entrichteten Kursgebühr auf mein Bankkonto: IBAN: Kontoinhaber: Ort, Datum Unterschrift
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