提出日　年　月　日
番
号
種　類（内容）
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金　額
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□　保佐人
□　成年後見人
月
金　額
日
氏名
月
金　額
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月
金　額
合　計
金　額
1 ・年金
・障害年金
収
入
・利息
合　計
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・上下水道
・電気・電灯
・ガス
・被服費
生活費 ・小遣い
1 （日常生活
・電話
に要する
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もの）
支
出
療養費
2
3
・施設負担額
（施設負担
・食費
・雑費等）
住居費
・家賃
・リホーム代
・国民健康保険
保険料 ・介護保険
4 （その他の
保険料）
・　医院
5
医療費
6
後見
事務費
・手数料
7
その他
8
払出し（上記項目外費用）
合　計
収入ー支出＝合計
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