平 成
委
年 度
任
状
クラブ名
私（以下「甲」
）は、豊島区の実施する「高齢者クラブ助成事業」
による助成金の受領を下記のとおり委任します。
記
１．委 任 内 容
甲は乙に対し、
「高齢者クラブ助成事業」による助成金を、甲に
変わって受領すること。
２．受 領 者 （ 乙 ）
住所
豊島区
氏名
平成
豊
年
島
区
月
長
日
様
委 任 者 （甲）
住所
氏名
豊島区
印

∼ 糖尿病と食事 ∼ - a