様式第２号（第４条関係）
事業所名
業
種
卸売業、　サービス業、　小売業
その他（
）
月別・個人別掛金内訳書
氏
名
加入年月
１月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
計
備考
（退職）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
計
※書ききれない場合は、別葉として添付してください。
※常時雇用する従業員以外の従業員は、氏名の前に○印を付け
てください。
人数
小　計
人
総人数
円
合　計
人
Ａ
補助率
Ｄ
補助額
円
Ｂ
円
Ｃ
Ｂ×Ｃ＝Ｄ