平成　年　月　日
潮来市長　原　浩道
様
申請者
住　所
氏　名
㊞
[TEL]
合併処理浄化槽処理水の放流同意願
下記により排水路(水路)を使用したいので、関係書類を添えて申請いたします。
記
１．使用する排水路
２．使用目的
３．工事施工場所
４．工事予定年月日
５．工事施工方法
着　手
平成
年
月
日
完　了
平成
年
月
日
（１）直　営
（２）請　負
請負の場合は請負人の
住　所
氏　名
[TEL]
６．添付書類
（１）位置図　（２）平面図（排水系統図）　（３）断面図（構造図）
（４）浄化槽設置届出書及び浄化槽明細書
（５）土地改良区域内の場合は土地改良区の同意書
㊞