団体名
会
員
名
簿
登録番号
※同じ内容であれば団体で作成した名簿でも構いません。
※市外在住で市内在勤・在学の方は、「勤務先・学校名」の欄に勤務先名または在学する学校名と住所（町名まで）をご記入
ください。
※役職のない会員については、役職欄に何も書かないでください。
※有償の専属講師がいる場合は講師氏名をお書きください。
（講師は会員に含まれません）
※一緒に活動する小学生未満の乳幼児がいる場合は、年齢と氏名をお書きください。
※全会員の電話番号を記入してください。
№
№
役職
講師氏名
氏名（必須）
住所（必須）
勤務先・学校名（町名）
電話番号（必須）
（在勤・在学の場合）
年齢（小学生
未満の場合）