第6号様式(第5条関係)
住所変更等届出書
年
月
日
(あて先)長崎市長
住所
届出者
氏名
印
電話
長崎市都市下水路条例第7条第2項
の規定により、次のとおり届け出ます。
長崎市都市下水路条例施行規則第5条第 項
番
占 用 の 場 所
長崎市
丁目
町
住所(所在地)の変更 ・
号(
番地
先
氏名(名称)の変更
届 出 の 種 類 法人の解散
相続、合併等による地位の承継
変 更 等 の 理 由
及 び 年 月 日
変更前
変 更 の 内 容
変更後
占用許可番号等
年
長崎市指令
備
添
考
付
書
類
月
第
都市下水路)
方前
日
許可
号