様式４
質
交通信号機改良に伴う交通量調査委託
問
票
（交通量調査委託２）
会社名
所在地又は住所
所属部署名
電話番号
質問者氏名
ＦＡＸ番号
質問内容
送付先：山梨県警察本部総務室会計課営繕係
委
任
状
契約担当者
山梨県警察本部長 近藤 知尚
殿
受 任 者
印
私は上記の者を代理人と定め下記の権限を委任致します。
記
業務名
履行場所
入札・見積に関する一切の権限
平成
年
月
日
委任者
印
平成
年
月
日
契約担当者
山梨県警察本部長 近藤 知尚
殿
住
所
商号又は名称
氏
名
印
上記代理人氏名
入
（
札
回
印
書
目）
閲覧に供された契約書（案）、仕様書及び入札説明書等了承の上、入札します。
億
千
百
十
万
千
百
十
円
入 札 金 額
/ 総額
業務名
履行場所
(注) 委任状を提出して代理人が入札する場合は、上記「代理人氏名」に記載の上、押印すること。