徳山工業高等専門学校編入試成績開示申請書
平成
徳山工業高等専門学校長
私に関する、平成
申請します。
年
年度編入学試験における入試成績(＊)の開示を下記により
記
リ
ガ ナ
申 請 者 氏 名
生
年
月
日
平成
（〒
住
年
月
日
－
）
所
電
話
番
号
受
検
番
号
受
検
学
科
―
―
※以下、記入しないでください。
受理日
月
日
殿
＊入試成績：学力検査の科目別得点
フ
月
日 開示（発送）日
月
日
受付担当