大澤駅伝競走大会実行委員会 行
（ＦＡＸ
0283－20－3029）
第６７回大澤駅伝競走大会選手変更届出用紙
参加種別
★
一般男子（42.195 ㌔）
★
高校男子 ★
★
中学男子 ★
一般男子（21.0975 ㌔）
一般･高校女子 ★
中学女子
（○で囲む）
ナンバーカード
チーム名
監督自署
区
【注
･
間
登録選手名
変更後選手名
意】
オーダーに変更がある場合は、２月４日（土）正午までに必ず
指定の用紙で事務局へＦＡＸで報告すること。（期日厳守）
･
選手変更は、補欠からの変更のみ認めます。それ以外での変更
の場合は、オープンでの参加となりますのでご注意ください。