公害診療報酬明細書（入院）
平成
年
様
式
第
二
号
医療機関
コ ー ド
月分
０９－
公害医療手帳の記号番号 （品川）
（
氏
（ 男
女 ） 明
大
昭
年生
( 1)
( 2)
( 3)
疾
病
名
診
療
開
始
日
（ 1点12円） 点 （ 1点10円） 点
⑪ 初
⑬ 医
⑭ 在
21
⑳ 22
投 23
24
薬 26
27
診
学 管 理
宅
内
屯
外
調
麻
調
時間外 ･ 休日 ･ 深夜
回
単位
単位
単位
日
日
服
服
用
剤
毒
基
30
回
注
射
薬
剤
40
回
処
置
薬
剤
50
回
手麻
術酔
薬
剤
60
回
検
査
薬
剤
70
回
画診
像断
フ ィ ルム 等
80
回
そ
の
他
薬
剤
入院年月日
90
病
診
年
月
90 入院基本料・ 加算
×
入
×
×
×
院
×
公害入院療養指導料
×
清浄空気室管理料
そ
の
①
合
計
計
決
回
回
日間
円×
円×
円×
小
※
日間
計
基準
特別
食堂
事
日間
日間
日間
日間
日間
日間
他
小
97
食
日
④
⑤
⑥
⑦
１ ２ 円×①
１ ０ 円×②
１ ． ２ ×③
④＋⑤＋⑥
定
注意　※印の欄は、 記入し ないこ と 。
点 ②
点
円
円
円
③
円
円
円
円
円
円
( 1)
( 2)
( 3)
）
名
一
公害医療機関の
所在地及び名称
年 月　日
年 月 日 転
治
年 月　日
ゆ
帰
死
亡
中
止
診
療
実
日
数
日