Fine Technical Ride ’2017 参加申込書 ⑨ 参加される方の内容を漏れなくご記入下さい フリガナ ① 申し込むRoundに○印をご記入下さい（ 複数申込は、参加申込をするRou n dに○印を記入） 性 別 Round1 4/30(日) Round2 5/28(日) Round3 6/25(日) Round4 8/27(日) 参加者名 Round5 9/30(土) Round6 10/22(日) Round7 11/23(祝) 全日雨天決行 フリガナ ② 申込む開催種別に○印をご記入下さい 生年月日 血液型 RH 男 ・ 女 年 月 日 （満 才） Rh+/Rh- 〒 - １開催分の申込 住 所 ３開催分の申込（総額より \1,500 OFF） 自宅電話 ５開催分の申込（総額より \3,000 OFF） 携帯電話 緊急 連絡先 ７開催分の申込（総額より \12,000 OFF+屋根ピット確保） ③ 希望するクラスに○印をご記入下さい 電話 番号 続柄 運転免許証番号 Eｘｐｅｒｔ 1’07’999 迄で周回出来る方（401ｃｃ以上のみ走行可） High 1’08～1’12’999位で周回出来る方 Middle 1’13～1’20位で周回出来る方 Beginner 1’20よりゆっくり走られる方 体験 サーキット走行が初めてや自信のない方 保険証証番号 ２輪運転歴（通算） 参加手段 自走・トランポ トランポ車名 ナンバー ⑩ 誓約内容を必ずご確認下さい 誓約書 兼 保護者承諾書 （ 未成年の方のみ） ④ 模擬レースについて○印をご記入下さい 模擬レースに参加する 模擬レースに参加しない 株式会社ファインテクニカル, 株式会社ツインサーキット 殿 レース経験 あり レース経験 なし 私はファインテクニカル主催イベントの2017年度開催分［FineTechnicalRide］に参加するにあたり、本開催趣旨を理解し ⑤ スポーツ安全保険について○印をご記入下さい ・ 大人（ 高校生以上） \2 ,1 5 0 + 事務手数料込 主催者及び施設が定める規則を厳守するとともに、スポーツマンに相応しいい言動や行動で、走行を含めた施設利用をする ことを誓約します。自身や同伴者、近親者及び相続人を含めた親族や関係者（法的代理人含む）一同は、本催事に参加 主催者及び施設管理者は参加者を含めた来場者に対し、一切の対人対物に関わる補償は致しませんのでご留意下さい することで起因した死亡、負傷、その他の事故によって被った一切の被害に対し、主催者並びに施設管理者及び他の参加者に 保険加入する 保険加入しない この保険にすでに加入している 保険期間は2017/04/01～2018/03/末日迄の1年掛捨の保険です（賠償責任は補償されません） 誹謗中傷を初め過失責任の追及や被害弁済を含めた一切の損害賠償請求を行わない事も誓約します これは、事故や被害が貴殿並びに関係者を含め、他の参加者に被った場合や主催関係者や他の参加者の手違いによるものでも 同様です。私が参加するにあたり主催者管理物及びコースを含めた施設管理物の全てに（貸与品含む）対して損害を与えた場合は 期間途中の加入でも保険料や保険満了期間は同一です 復旧に要した費用や復旧に対して損失した利益等含め、かかる費用の全てを支払います 保険適用まで事務処理等の日数を要するため、申込日から約5営業日程かかりますのでご注意下さい また、本催事参加者や参加車輌、その他一切の入場人物や物品の肖像、音声、画像等の放送放映並びに電子メディアに関する 【補償額】 死亡2000万 後遺障害3000万（最高） 入院日額4000円 通院日額1500円 一切の権利は主催者が保有する事を承諾します 各補償には条件がございますので、詳細についてはお問い合わせ下さい 最後に、参加費用の返還請求や参加者及び参加日の変更等の要求は如何なる場合もしないことも誓約いたします ※この保険は［株式会社ファインテクニカル］が代表となり［（財）スポーツ安全保険］に団体加入するものです ⑥参加車輌についてご記入下さい メーカー名 モデル名 排気量 年式 ⑦ベストタイムについてご記入下さい サーキット名 コース名 ベストタイム アベレージタイム ’ ’ ’ ’ ⑧-1 ゼッケンメンバーの加入について （1シーズン\5,000必要です） 申し込み後は、如何に問わず退会や返金はできません ※1 ,番号決定は先着順になります ※2 ,番号表示は前、側面それぞれ判読出来る字体及び大きさが必要です ゼッケンメンバーに加入しない ⑧-2 加入する方のみ希望ゼッケン番号をご記入下さい 第1希望 第2希望 氏 名 印 第4希望 実印 ・署名は承諾保護者本人が記入のこと 合計額 企画・運営 株式会社ファインテクニカル 円 受付店使用欄 受付店 合計受付 受付店 受領印 弊社使用欄 弊社受領印 〈モータースポーツ事業部〉 〒612-8443 京都市伏見区竹田藁屋町43 TEL075-604-5000㈹FAX075-604-6600 第3希望 承 諾 保護者名 ※参加申込書にご記入頂きました個人情報は、㈱ファインテクニカル主催の参加者情報として厳重な弊社管理のもとで使用いたします イベントや商品情報に関わる各情報の発信及び開催中の緊急事態時の連絡、署官への情報提供に用するもので、本人の同意無く 第三者への情報開示や提供は一切されません。 （但し法令に基づく協力要請や事故時の急を要する医療機関や関係各所には情報提供する場合があります） [Fi n e T e c h n i c al Ri de ］ 事務局 シーズン固定のゼッケンを発行いたしますので、ご希望の方はメンバー加入とともに費用を申込金と添えてお申し込み下さい ゼッケンメンバーに加入する（+\5,000） 年 月 日 年 月 日 台目 mail：[email protected] 【振込先】 滋賀銀行 九条支店 （普）６９０９７７ カ）ファインテクニカル ゼッケン番号
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