【様式１】
同
意
書
私は、平成２８年度山都町簡易水道量水器検針業務委託者の応募に必要な、
私が山都町に納めるべき町税、保険料、使用料その他各種負担金の納付に関す
る情報について、山都町役場環境水道課及び清和、蘇陽各支所農林建設水道係
が関係各課から情報を収集し、確認することに同意します。
平成
年
月
日
住
所
氏
名
㊞
（生年月日：
山都町長
工藤
秀一
様
年
月
日）