公害診療報酬明細書（入院外） 平成
年
月分
医療機関
コード
様
式
第
二
号
０９
公害医療手帳の記号番号( 品 川 )
氏
疾
病
名
イ　( 1) 慢性気管支炎
( 2)
( 3)
二
）
（　男　・　女　） 明　・　大　・　昭　・　平　年生
（
名
公害医療機関の
所在地及び名称
ロ
気管支ぜん息
ハ
ニ
ぜん息性気管支炎　肺気しゅ
（ 1点15円） 点 （ 1点10円） 点
⑪
⑫
再
診
⑬
医管
学理
⑭
在
宅
⑳
投
薬
30
注
射
時間外 ･ 休日 ･ 深夜 回
初 診
回
再　診
×
回
外来管理加算
×
回
時　間　外
×
回
休　日
×
回
深　夜
×
回
公害相談　（月２回まで）　２８点×
公害外来療養指導（月１回まで） ５１０点
回
そ の 他
回
往　診
回
夜　間
回
深夜 ・ 緊急
回
在宅患者訪問診療
そ　の 他
薬　剤
薬剤
21 内服
調剤
22 屯服
薬剤
調剤
23 外用
25
26
27
31
32
33
34
処方
麻毒
調基
皮下筋肉内
静 脈 内
そ の 他
薬
剤
×
単位
回
単位
×
×
単位
回
回
回
回
回
回
回
40
薬
処置
剤
回
50
手 麻
術 酔
薬
剤
回
60
検 病
査 理
薬
剤
回
70
画 診
像 断
フ ィ ルム 等
処 方 せ ん
80
そ
の
他
薬
回
剤
小
計
合
※
決
計
定
①
点②
点
③
１５円×①
円
④
１０円×②
円
⑤
③＋④
円
（ 医療機関では記入し ないこ と ）
円
診
療
開
始
日
( 1)
( 2)
( 3)
年 月 日
治 死 中 診
年 月　日 転 ゆ 亡 止 療
実
年 月　日
帰
日
数
日