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　ナンバー紛失届
私は、下記の理由によりナンバーを紛失しましたので、届け出します。
記
１．紛失車種及び標識番号　一種　二種甲乙　農耕用　その他
戸沢村
２．紛失理由
平成　年　月　日
住　所
氏　名
戸　沢　村　長　殿
㊞