教 育 長 館
長 補
佐 係
長
係
受
付
決裁伺
受付第
ホール関係
号
弥彦総合文化会館使用申込書
月
日（
曜）
時
時
分から
分まで
月
日（
曜）
時
時
分から
分まで
使用日時
ホール使用時間内訳
回数
１
２
３
準
区分
から
備
催物名称
まで
練
から
習
まで
（入場予定人員
住
所
氏
名
名）
開
主 催 者
（申込者）
開 場
目
的
（内 容）
演
時～
時～
時～
時～
時～
時～
時～
時）
時）
時）
時）
時）
時）
時）
有
料
計
無
料
演
大ホール
（
リハーサル室（
第一楽屋
（
第二楽屋
（
第三楽屋
（
シャワー室 （
（
終
□
□
□
使用施設 □
□
□
□
ＴＥＬ
入
場
料
使 用 付 属 （内訳は別紙のとおり）
設
備
施
設 付属設備
円
使 用 料
合
円
円
連絡先
ＴＥＬ
上記のとおり使用したいので申込みます。
なお、使用に際しては弥彦文化会館条例及びこれに基づく規則その他の指示にしたがいます。
年
月
日
弥彦村教育委員会殿
（申込者）
住 所
氏
名