様式第78号(第34条関係)
受
付
印
納 税 管 理 人 (変 更 )申 告 書
住(居)所
新 氏
名
納税管理人
電話
旧
月
日生
）
住(居)所
氏
名
納税義務者(特別徴収義務者)
年
年
（
月
の納税管理人を承諾しました。
日
氏
名
印
固定資産税 に関する一切の事項を処理させるため，上記のとおり納税管理人
を
定めましたので
変更しましたので
年
月
申請します。
日
ひたちなか市長 本間 源基 殿
納 税 義 務 者
(特別徴収義務者)
住(居)所
氏
名
印
個人番号又は法人番号