介護保険 居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼 (新 規 ・ 変 更 ・ 取 消 )届 出 書 （あて先）弥彦村長 届出日 平成 年 月 区 日 分 新規 ・ 変更 個 人 番 号 被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号 フリガナ 生 年 月 日 明・大・昭 年 性 月 日 別 男 ・ 女 居宅サービス計画の作成を依頼(新規・変更・取消)する事業者 事業者名 事業所の所在地 〒 電話番号 ( ) 介護予防サービス計画の作成を依頼(変更)する介護予防支援事業者 事業者名 事業所の所在地 〒959-0318 弥彦村大字麓３０４７番地 弥彦村地域包括支援センター 電話番号 0256 (94) 1030 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ※居宅介護支援事業者が介護予防を受託する場合のみ記入してください。 事業者名 事業所の所在地 〒 電話番号 事業所を変更する場合の事由等 ( ) ※事業所を変更する場合のみ記入してください。 変更年月日 (平成 年 月 日付) 上記の事業者に居宅サービス・介護予防サービス計画の作成を依頼（新規・変更・取消）することを届出します。 また、その計画作成のために、私の被保険者台帳、受給者台帳、要介護（要支援）認定結果及び主治医意見書を閲覧 することに同意します。 被保険者又は代理人 住所 氏名（自署） □被保険者資格 保険者確認欄 電話番号 □届出の重複 ( ) □暫定計画 □居宅介護支援事業者事業所番号 (注意) １．この届出書は、要介護認定の申請時に、又は、居宅サービス・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決ま り次第速やかに弥彦村へ提出してください。 ２．居宅サービス・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず弥 彦村に届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。 H28.1.1 改正
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