認定更新辞退届

認　定　更　新　辞　退　届
私は、公害健康被害の補償等に関する法律第８条に基づく認定の
更新はいたしません。
品　川　区　長　様
平成　年　月　日
認定番号
０９－
住　所
氏　名
電　話
㊞