代理人選定（変更）届

様式第 7 号（第 15 条関係）
代理人選定（変更）届
平成
いなべ市長
年
月
日
様
住所
給水装置所有者
氏名
㊞
次のとおり代理人を選定（変更）しましたので届け出ます。
給水装置の設置場所
代
氏
理
人
の
住
いなべ市
番地
所
名
㊞