参加申込・車両申告書 開催日 主催クラブ フリガナ 氏名 〒 住所 電話 E-Mailｱﾄﾞﾚｽ 所属クラブ 競技車両分類 ゼッケン 戦 競技会名 ドライバー 参加クラス 太枠内に楷書で必要事項を記入し誓約書に署名・捺印して提出すること。 年 長野県ダートトライアルチャンピオンシリーズ 第 月 日 ） （ 私はFIAの国際モータースポーツ規則に準拠したJAF国内競技規則ならびに本大会の特別規則書に従い下記の通り参加を申し込みます。 生年月日 年齢 性別 血液型 西暦 □ 男 RH ＋ 年 月 日 歳 □ 女 － 運転免許証取得年月 有効 運転免許証番号 年 月 年 種類 地域ｺｰ競技ﾗｲｾﾝｽNo ﾗｲｾﾝｽ 携帯電話 □ 国内 □ 国際 □ A □ B □ C □ レース除外 クラブのJMRC加入 有・無 競技参加実績 型 競技に有効な保険加入 有・無 （主なもの） 略称 参加車両名 読み方 車名 15文字 以内 誓 約 書 参加者署名 私は、本大会の競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び私の同行者が受けた損害につ いて決してＪＡＦ、大会役員、オーガナイザー、会場所有者（管理者）等に対して損害賠償を要求しないことを誓約いたしま す。尚、このことは事故が主催団体や関係者の手違いなどに起因する場合でも変わりありません。また競技運転者は、国内競 技規則及び本競技会特別規則を熟知しており、参加にあたり標準能力を持っていること、ならびに参加車両についてもコース 及びスピードに対して適格であり、国内競技車両規則に合致し、かつ競技が可能であることを誓約いたします。なお当大会の 参加者．運転者，要員の氏名，参加車両の写真,映像,競技結果等の報道,放送、掲載の権限は,ＪＭＲＣ関東長野県支部ダー トトライアル部会及びオーガナイザーにあることを承認いたします。 誓約年月日 年 月 参加料の計算 クローズド1クラス：当日参加費￥10,000 クローズド2保険料込 クラス1・2・3 クローズド1 クローズド2 JMRC保険料 □ \11000 □ \9000 □ \5000 □ \2000 （ドライバーを兼ねる場合は不要） 印 運転者署名 印 親権者署名 （ドライバーが２０歳未満の場合） 印 日 参加料合計 参加料送金方法 ￥ □ 現金書留 振込 □ 重複参加 □ あり □ なし 重複相手の 参加クラス 主催者使用欄 受付日 年 A 月 B 参加受付 氏名 C 日 車両申告書 ドライバー氏名 車両型式 登録番号 エンジン型式 排気量 車体番号 □ ×1.7 排ガス識別記号 JAF 公認 登録 参加クラス 番号 競技車両分類 ゼッケン 無 JAF国内競技車両規則およびスピード車両規定ならびに本大会特別規則に従い、参加車両の改造（変更・取付・除去）について申告します。 車両申告 項目 変更 詳細 メーカー: 1 ステアリングホイール有・無 径 2 シート 有・無 メーカー: 4 ロールバー 有・無 ｻｲｽﾞ 5 タイヤ 有・無 6 ホイール 有・無 7 ショックアブソーバー 有・無 有・無 良･否 変更箇所 有・無 8 スプリング 良･否 メーカー: 3 安全ベルト 項目 技術 幅 点式 良･否 良･否 Ｆ銘柄 サイズ Ｒ銘柄 サイズ Ｆ銘柄 サイズ Ｒ銘柄 サイズ Ｆメーカー: タイプ Ｒメーカー: タイプ Ｆメーカー: タイプ Ｒメーカー: タイプ Ｆ銘柄 サイズ Ｒ銘柄 サイズ 良･否 良･否 良･否 良･否 変更 技術 有・無 良･否 31 ラジエター 変更 技術 有・無 良･否 13 スタビライザー 有・無 良･否 32 オイルクーラー 有・無 良･否 14 全輪マッドフラップ 有・無 良･否 33 オイルキャッチタンク 有・無 良･否 15 マフラー 有・無 良･否 16 クラッチカバー 有・無 良･否 17 クラッチディスク 有・無 良･否 18 フライホイール 有・無 良･否 19 トランスミッション 有・無 良･否 20 デフレンシャル 有・無 良･否 21 ボンネット 有・無 良･否 22 フードスクープ 有・無 良･否 23 サイドガラス 有・無 良･否 備考欄： 24 リアガラス 有・無 良･否 25 バッテリー位置 有・無 良･否 26 キルスイッチ 有・無 良･否 27 過給器関係 有・無 良･否 28 気筒容積ボア 有・無 良･否 気筒容積ストローク 有・無 良･否 燃料タンク 有・無 良･否 9 ブレーキパッド 有・無 # ボディー補強 有・無 補強箇所 良･否 29 # ブッシュ類 有・無 変更箇所 良･否 30 技術委員点検記入欄 ライト飛散防止 イグニッション明示 良･否 項目 12 ストラットタワーバー 車両公認書・型録 ヘルメット・グローブ バッテリー端子 消火器 C・Ｄ車両メインスイッチ 取付安全性 二重配管 34 35 36 37 JAＦ競技車両分類 Ｎ Ｂ ＳＡ ＳＣ Ｄ 装着ヘルメット メーカー 装着グローブ メーカー: レーシングスーツ メーカー: 有・無 良･否 有・無 良･否 有・無 良･否 合格 ・ 不合格 技術委員長 署名 良･否
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