別紙８
校
長
副校長
事務長
教務長
技
監
担
当
※報告者は太線枠内の該当欄に記入
事故報告書
平成
学籍番号
年
月
氏名
下記のとおり事故がありましたので報告します。
１
建物・設備・物品に関する事故（事故の種類を○で囲み、内容を記入）
区
分
建物・設備・物品の名称
所有者の氏名
１）破損事故
２）紛失事故
３）盗難事故
２
身体に関する事故（事故の種類を○で囲み、内容を記入）
区
分
被害者の氏名
傷害等の程度
１）交通事故
２）傷害事故
３）その他
（
）
３
発生日時
４
発生場所
平成
年
月
日（
（住所または施設名）
５
発生状況
（要点を簡潔に記入）
事故処理状況（報告者は記入しない）
１
処置内容
２
建物等の取得価格
３
建物等の修理費用
４
備考
５
処置完了日
平成
年
月
日
）
時
分
日