第 1 号様式(第 5 条関係)
志木市精神障がい者通院医療費支給申請書
年
月
日
志木市長 様
住所
氏名
電話番号
ファクシミリ
電子メールアドレス
印
次のとおり申請します。この申請による助成金は、下欄の金融機関口座へ振込払いを依
頼します。
また、受給資格の確認のため、関係官公署に報告を求めることに同意します。
受給者氏名
生年月日
診 療 月
・ 金 額
加入医療
保
険
年
年
月分
日
円
保険者名称
記号番号
受 給 者
との続柄
被保険者氏名
振込金融機関
銀行・農協
信用金庫
初回及び変更時のみ記入
店番号
金融機関番号
月
口 座 番
本店
支店
号
普通 当座
名義人氏名
フリガナ
領
収
書
受診者
￥
診療月
年
月 診療実日数
上記のとおり領収しました。
年
月
日
医療機関等 所在地
名 称
注 領収書欄は医療機関等が記入してください。
日 保険診療総点数
点
印