みはら農業塾
受講申込書
申込日
平成
年
月
日
フリガナ
氏
名
生年月日
M ・ T
S ・ H
〒
年
住
月
日生
性
別
男・女
－
所
電話番号
（自宅）
（携帯）
FAX 番号
E メール
応募のきっかけ
有
農業経験の有無
参加できない曜日
月
・ 火
・
・ 水 ・ 木
無
・ 金 ・ 土
・ 日
※受講申込書に記載の個人情報に関しては、個人情報保護法令を尊守し、目的外の使用は一切いたしません。
＜申込先＞美原区役所企画総務課
〒587-8585 堺市美原区黒山 167-１
TEL：072-363-9311／FAX：072-362-7532
電子メール：[email protected]