女性委員人材リスト登録用調査票
（公募委員等用）
ふりがな
大正・昭和・平成
生年月日
氏　名
住　所
連絡先
年　月　日生
〒
TEL
FAX
E-mail
職　業
興味のある又は
参画希望の分野
等
(　) 男女共同参画・女性問題関連
(　) 政治・行政
(　) 市民協働
※該当箇所に○ (　) 交通安全
をご記入ください。 (　) 図書館
複数回答可。
(　) 社会福祉
(　) 医療・健康保険
(　) 食育
(　) 教育
(　) 文化・芸術
(　) 医学・保健衛生
(　) 都市問題
(　) エネルギー・環境
(　) 国際関係・国際交流
(　) 農業関係
(　) 地域活動
(　) その他
自己紹介、PR、
活動履歴等
審議会等登用歴
自治体名
※審議会等登用
歴が複数の方は
別紙をお使いくだ
さい。
審議会等名称
任　期
（
）