女性委員人材リスト登録用調査票 (公募委員等用) ふりがな 大正・昭和・平成 生年月日 氏 名 住 所 連絡先 年 月 日生 〒 TEL FAX E-mail 職 業 興味のある又は 参画希望の分野 等 ( ) 男女共同参画・女性問題関連 ( ) 政治・行政 ( ) 市民協働 ※該当箇所に○ ( ) 交通安全 をご記入ください。 ( ) 図書館 複数回答可。 ( ) 社会福祉 ( ) 医療・健康保険 ( ) 食育 ( ) 教育 ( ) 文化・芸術 ( ) 医学・保健衛生 ( ) 都市問題 ( ) エネルギー・環境 ( ) 国際関係・国際交流 ( ) 農業関係 ( ) 地域活動 ( ) その他 自己紹介、PR、 活動履歴等 審議会等登用歴 自治体名 ※審議会等登用 歴が複数の方は 別紙をお使いくだ さい。 審議会等名称 任 期 ( )
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