（様式２）
設置場所記号
（希望する設置場所のいずれかに○をつけてください）
Ａ
Ｂ
応
募
申
込
書
平成
明 石 市 長
年
月
日
様
（申込者）
住
所
商号又は名称
代
表
者
印
電 話 番 号
－
－
ＦＡＸ番号
－
－
明石市こども基金支援型清涼飲料水自動販売機設置業者の公募について、下記の
関係書類を添えて申し込みます。
記
１
２
販売を行おうとする清涼飲料水のリスト
設置予定の自動販売機の寸法が分かる資料と、自動販売機の外観及びデザイン
案（２面以上）
※デザインは売り上げの一部を明石市こども基金へ寄付する趣旨を取り入れたものとする。
３
４
５
６
現在の経営規模（個人事業者のみ）
法人登記簿謄本、又は住民票謄本
国税・市税完納証明書
見積書（様式５－１及び５－２）
（見積金額の１２か月合計金額が２００万円を超える場合のみ添付）
７ 自らが暴力団等に該当しない旨等を記載した暴力団排除に関する誓約書