台帳記載
交
付
受
付
国民健康保険被保険者証再交付（無効公示）申請書
市
被保険者証の記号・番号
氏
名
性
被
保
原
－
別
生
年
月
日
個
男・女
昭・平
年
月
日
男・女
昭・平
年
月
日
男・女
昭・平
年
月
日
男・女
昭・平
年
月
日
男・女
昭・平
年
月
日
男・女
昭・平
年
月
日
男・女
昭・平
年
月
日
･
その他（
人 番
号
険
者
紛
再交付申請の理由
失 ･
盗
難
･
破
損
）
上 記 の と お り 申 請 し ま す 。
（あて先）
市 原
平成
年
世
市 長
帯 主
月
日
住
所
氏
名
市原市
印
○
個人番号
電話番号
届出人
氏
名
印
○
世帯主との続柄
市 取 扱 使 用 欄
番 号 確 認
代 理 確 認
本 人 確 認
個・住民票
委・戸籍
個・免・パ・外
通・台帳
登記・ 未
保・年・介・後
職権・ 未
未・
（
再 交 付 日
平成
）
年
月
郵 送 ・ 窓 口
日