薬局コ ード
公害調剤報酬明細書
平成
年
様
式
第
四
号
月分
０９－
公害医療手帳の記号番号
（品川）
氏
名
公害医療機関の
（ 男
女 ）明
大
昭
病
所
院
在
又
地
は
及
診
び
療
名
所
称
の
医師
番号
所在地及び名称
年生
処
方
医
箋
師
を
の
交
名
付
称
し
た
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
処　方
処方月日
調剤月日
・
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医薬品名 ・規格 ・用量 ・剤型 ・ 用法
単　位
薬剤料
点
処 方 せ ん
受 付 回 数
回
調剤
数量
小
要
計
② 時 間 外 等 加 算
点
点
③薬学管理料
剤
調剤料
点
摘
①調剤基本料
調
④　点
報
酬
薬剤料
点
加算料
点
⑤　点
⑦ ①＋②＋③＋④＋⑥点 ⑨ ⑤×10円
数
点
⑥　点
円
点
合
⑧ ⑦×15円
円
計
※
決
定
注意　※印の欄は、 記入し ないこ と 。
⑩
円
⑧＋⑨
円