第5号様式(第5条関係)
住所変更等届出書
年
月
日
(あて先)長崎市長
住所
届出者
氏名
電話
長崎市河川法施行細則第5条第 項の規定により、次のとおり届け出ます。
番
占 用 の 場 所
長崎市
丁目
町
番地
号(準用河川
川)
方前
先
住所(所在地)の変更・氏名(名称)の変更
届 出 の 種 類 法人の解散
相続、合併等による地位の承継
変更等の理由
及 び 年 月 日
変更前
変 更 の 内 容
変更後
許 可 番 号 等
備
考
添 付 書 類
年
月
長崎市指令 第
日 許可
号
印