様式第１０号
公害健康被害の補償等に関する法律
他の法令による給付等の受給届
公害医療手帳の記号番号
被認定者
０９− ふりがな
男
・
女
氏 名
他の法令の名称
保険者番号
保険者名
受給者番号 本人・扶養
備考
の別
（記号・番号）
本・扶養
本・扶養
本・扶養
本・扶養
公害健康被害の補償等に関する法律施行規則第１５条の規定により上記のとおり届け
出ます。
平成 年 月 日
住所
届出者
電話 （ ） 氏名
（被認定者との続柄 ）
品川区長 宛
受
付
印