整理番号：
国土交通省東北地方整備局
東北国営公園事務所
ご意見受付係
※記入不要です
あて
「国営みちのく杜の湖畔公園管理運営プログラム（案）
」に対する意見応募用紙
お名前
（フリガナ）
※必須ではありません。
ご年齢
性別
お住まいの
地域
ご職業
当公園の
ご利用回数
ご意見
※該当する箇所にレ印をつけてください。
（年齢）
□２０歳未満
□２０代
□３０代
□４０代
□５０代
□６０代
□７０歳以上
（性別）
□男
□女
※都道府県名と市区町村名をお書きください。（例：宮城県仙台市）
都・道
市・区
府・県
町・村
※該当する箇所にレ印をつけてください。
□会社員
□自営業
□公務員
□主婦
□学生
□無職
□その他（
）
※国営みちのく杜の湖畔公園を過去５年の間に利用されたことがありますか。
該当する箇所にレ印をつけてください。
□ない
□１回
□２～４回
□５～９回
□１０回以上