様式第４号（第１１条関係）
No.
桶川み・ら・い塾 人財バンク登録者紹介依頼書
桶川市教育委員会教育長 様
（生涯学習文化財課扱い）
ふりがな
依頼者名（団体名）
(
住
所 〒
電
話
)
FAX
事 業 名
日
相談内容
時 平成
年
月
日(
)
時
参加対象者
会
分～
（
場 会場名：
時
分 まで
人）
住所：
依頼内容
登録者への対応記録（生涯学習文化財課において記入）
登録者の該当の有・無
有 ・ 無
※ 有の場合は、以下記入
該当登録者・団体名①
登録番号
活動分野の名称
連絡結果
成立
・
不成立 （不成立の場合は、以下に理由を記入）
該当登録者・団体名②
登録番号
活動分野の名称
連絡結果
成立
受 付 日： 平成
・
年
不成立 （不成立の場合は、以下に理由を記入）
月
日（
）
受付方法： 来所 ・ 電話 ・ その他（具体的に記入
※取り扱い職員名
）