希望応募先 記⼊⽤紙
①
②
2017-2018メドトロニック・フェローシップ
JHRS-EHRA Fellowship Program 2017-2018
Sponsored by BIOTRONIK
※第1希望には①を、
第2希望には②を
③
④
⽇本光電・Abbott Arrhythmia フェローシップ
ご記⼊ください。
SJM Innovation Fellowship Program 2017-2018
Sponsored by St. Jude Medical Japan（Abbott)
※応募奨学⾦以外に留学先で給与等の受給があるか否か
☑してください。
どちらかにチェック☑
どちらかにチェック
□ 受給あり
ある場合、⾦額をご記⼊ください。 ⇒（ ）
□ 受給なし
応募者名：
所属機関名：