様 式 第 13 号 （ 第 21 条 関 係 ）
いなべ市給水条例第 36 条の規定による給水申込書
平成
いなべ市長
年
月
日
様
申
込
住
所
氏
名
者
㊞
次 の と お り い な べ 市 給 水 条 例 第 36 条 の 規 定（ 工 事 負 担 金 ）に よ る 給 水 を 申 し 込 み ま す 。
給
水
場
所
使 用 予 定 水 量
いなべ市
１日
立方メートル
使用開始予定年月日
給
水
方
番地
年
月
日
式
開発行為許可又は
第
号
建 築 確 認 番 号
建
種
別
建設戸数または床面積
設
(戸 )(㎡ )
計
一
般
住
宅
画
事務所、店舗
内
工
容
その他の施設
場
（注意）関係図書を添付してください。
使
用
人
数
(人 )
備
考