様式第 10 号（第 17 条関係）
消火栓演習使用届
平成
いなべ市長
年
月
日
様
住
所
氏
名
消火栓使用者
㊞
次のとおり消火栓を演習に使用したいので届け出ます。
消火栓設置場所
いなべ市
消火栓の場所
地 上 式
年
番地
・
地 下 式
月
日
時
分から
年
月
日
時
演習使用日時
分まで