様式第１０号
公害健康被害の補償等に関する法律
記入例
他の法令による給付等の受給届
公害医療手帳の記号番号
被認定者
０９− ○○○○ ふりがな
しながわ たろう
氏 名
品川 太郎
他の法令の名称
保険者番号
保険者名
国民健康保険
138099
品川区 男
・
女
受給者番号（記 本人・扶養
備考
の別
号・番号）
09-12・3456
本・扶養
本・扶養
本・扶養
本・扶養
公害健康被害の補償等に関する法律施行規則第１５条の規定により上記のとおり届け出
ます。
平成 ○○ 年 ○月 ○○日
住所
届出者
品川区○○ ○丁目○番地○号
電話 03（ ○○○○） ○○○○
氏名
品川 太郎
品
川
（被認定者との続柄 本人 ）
品川区長 宛
受
付
印