平成　年　月　日
小平市環境部資源循環課長殿
登録番号
団 体 名
旧代表者
旧 住 所
資 源 回 収 団 体 届 出 事 項 変 更 届
下記の事項について、資源回収団体の届出事項を変更したので届け出ます。
平成　年　月　日から
フリガナ
代
表
者
変
更
任 期
氏　名
住　所
電　話
団体名変更
回 業者名
収
業
住　所
者
変
更 電　話
平成　年　月　日まで