委　任　状
代理人
住所
（窓口に来る方） 氏名
印
※代理人は本人確認のため、免許証等の身分証明書と、印鑑を持参してください。
※記入漏れ・内容に不備がある場合などは、手続きをお断りする場合があります。
私は上記の者を代理人と認め、下記の手続きに関することを委任します。
手続き内容：
【教育・保育施設利用申込・内定の取下願】
平成　年　月　日
委任者
住所
（頼む方）
氏名
生年月日
氏名
生年月日
利用申込児童
取下施設
取下理由
印