完全予想対策ゼミ 申込書
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申込日
フリガナ
平成
昭和
男
・
女
氏 名
年 月 日
年 月 （ 日生
歳）
〒 −
本
人
住 所
電話番号
（ ） −
メ ー ル
アド レス
都 道
府 県
① 大学 氏 名
保
護
者
（ ） −
@
高 校 名
志望大学
携帯電話
学部
㊞
高校 年 在 ・ 卒
② 大学 学部
職 業
〒 −
住 所
電話番号
メ ー ル
アド レス
（ ） −
@
以下の申込記入欄に○印を記入してください。
埼玉医 科大学 後 期 対 策ゼミ 2 /6(月)、7(火)、9 (木)、10 (金)
受 講 内容
受 講 料 ( 税 込)
全 科目 ( 英 語 + 数 学 +理 科2科目+小 論 文 )
理 科 の 選 択 科目(2 科目)
に○印をつけて下さい
化学
生物
物理
申込
記 入欄
昭 和大学 Ⅱ期 対 策ゼミ 2 / 20 ( 月)∼2 / 2 3(木)
受 講 内容
受 講 料 ( 税 込)
全 科目 ( 英 語 + 数 学 +理 科2科目)
75, 6 0 0 円
理 科 の 選 択 科目(2 科目)
に○印をつけて下さい
数学 (2 /6・2 / 7 )
化学
生物
英 語 (2 / 20・2 / 21)
1科目
化 学 (2 /9・2 /10)
21, 6 0 0 円
生物 (2 /9・2 /10)
化 学 (2 / 2 2・2 / 2 3)
生物 (2 / 2 2・2 / 2 3)
物理 (2 /9・2 /10)
物理 (2 / 2 2・2 / 2 3)
10, 8 0 0 円
小 論 文 (2 /9・2 /10)
日本獣医生命科学大学 一般第2回対策ゼミ 3/ 9 ( 木 ) ∼ 3/ 11( 土)
受 講 内容
受 講 料 ( 税 込)
英 語 + 数学 +理 科1科目
化学
生物
6 4, 8 0 0 円
数学 (2 / 20・2 / 21)
英 語 (2 /6・2 / 7 )
理 科 の 選 択 科目(1科目)
に○印をつけて下さい
物理
物理
申込
記 入欄
16, 200円
FAX:03-3268-1013
お電話でのお申込・お問合せ（総合受付）
0120-19-1014
FAXでのお申込み（東京医進学院 本部）
1科目
21,6 0 0 円
申込
記 入欄