競争入札参加資格審査申請書 平成29年2月6日 さ ぬ き 市 長 殿 申 請 者 郵 便 番 号 住 所 （ フ リ ガ ナ ） 商号又は名称 （ フ リ ガ ナ ） 代表者職・氏名 Ｔ Ｅ Ｌ 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス 〒７６９－２１９５ 香川県さぬき市志度５３８５－８ カンザイショウテン ㈱ 管財商店 カンザイ タロウ 代表取締役 管財 太郎 （０８７）８９４－８６７７ （０８７）８９４－６２００ [email protected] 印 平成29・30年度において、さぬき市の物品の買入れ等の契約に係る競争入札に参加したいの で、関係書類を添えて申請します。 なお、競争入札参加資格審査申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを 誓約します。 １．入札参加資格者名簿に記載する事項 住 所 (番地まで記入) 香川県さぬき市寒川町石田東甲８８８番地 フリガナ フリガナ カンザイショウテン サンガワシテン 商号又は名称 ㈱管財商店 寒川支店 郵便番号 〒 769 メールアドレス - カンザイ ジロウ 代表者職・氏名 支店長 管財 次郎 2321 電話番号 （０８７９） ４３ － ２５１１ ＦＡＸ番号 （０８７９） ４３－ ２８４４ [email protected] ２．申請（作成）担当者 所属部課 寒川支店 総務課 電話番号 （０８７９） ４３ － ２５１１ メールアドレス 印 担当者職・氏名 ＦＡＸ番号 係長 管財三郎 （０８７９） ４３ － ２８４４ @ この記載例は㈱管財商店 寒川支店が新規で申請する場合を想定しています。 委任者：㈱管財商店（本店） 受任者：㈱管財商店 寒川支店 希 望 営 業 種 目 １．次の営業種目のうち、申請希望するものの番号を赤又は朱色のペンで囲むこと。 （希望業種は、物品７業種、役務３業種までとする。） 物品 1 文 具 務 用 機 器 類 20 家 庭 類 21 表 類 22 建 築 金 物 類 類 23 建 設 機 器 類 類 24 電 気 機 器 類 品 25 通 信 機 器 類 品 26 視 3 印 4 コ 5 用 6 鋼 7 家 8 学 校 教 材 類 27 自 動 車 類 9 運 動 用 具 類 28 二 輪 車 類 10 楽 類 29 自 転 車 類 11 保 類 30 理 化 学 機 器 類 12 図 類 31 厨 房 用 機 器 類 13 写 真 用 具 類 32 消 14 医 療 機 器 類 33 看 15 福 祉 機 器 類 34 安 16 医 料 35 印 17 被 服 類 36 合 18 寝 具 類 37 食 19 室 品 38 そ の 他 物 品 39 清 掃 業 務 48 そ の 他 保 守 40 管 清 掃 等 49 賃 41 排 理 50 企 42 樹 理 51 コンピューター処理・ソフトウェア開発 43 浄 化 槽 保 守 等 52 警 備 保 障 44 消 防 設 備 保 守 53 人 材 派 遣 45 昇 降 施 設 保 守 54 調 46 空 調 設 備 保 守 55 保 47 OA 事 守 56 役 ピ ュ ー タ ー 機 器 紙 製 備 具 器 ・ ・ 木 音 育 楽 工 用 用 品 具 書 薬 品 ・ 内 水 衛 生 装 施 材 飾 設 等 木 管 管 務 機 器 保 聴 ・ 記 覚 念 類 事 ン 品 品 2 章 彰 用 機 防 品 器 用 類 具 類 板 全 保 類 類 護 具 類 刷 成 樹 脂 料 貸 画 査 広 ・ 類 リ 告 研 ・ 究 ー イ ベ ・ 険 務 品 品 ・ ・ 製 そ ス ン 検 ト 査 業 の ２．上記の項目で「その他物品」、「その他役務」を選択した場合は下の空欄に業務の詳細を記載すること。 他 営 業 経 歴 書 １．資本金（法人のみ記入） 資本金 ○○○ 万円 ２．営業経歴 ①創業 平成12 年 4 月 1 日 ②休業又は転廃業期間 年 月 日 ～ ③現組織への変更 年 月 日 ④営業年数 年 月 日 13 年 ３．従業員数 ４．営業上の許認可等 事務関係 10 技術関係 0 販売（営業）関係 30 合計 40 人 人 ５．主要取引メーカー 人 ㈱さぬき商会 人 ５．官公庁との取引実績 取引先名称 さぬき市役所 取引内容 文具類、用紙類 取引額（年間） 1000 千円 さぬき市役所寒川支所 文具類、用紙類 350 千円 さぬき市役所大川支所 文具類、用紙類 500 千円 千円 千円 ６．参考事項 委 任 状 平成 29 年 2 月 6 日 さぬき市長 大 山 茂 樹 殿 住 所 香川県さぬき市志度５３８５－８ 商号又は名称 ㈱管財商店 代 表 者 管財 太郎 印 私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 記 1 代理人（受任者） 住 所 香川県さぬき市寒川町石田東甲８８８番地 営業所等名称 ㈱管財商店 寒川支店 氏 名 管財 次郎 2 委任事項 （１） 見積及び入札に関する一切の権限 （２） 契約の締結に関する一切の権限 （３） 物品の納入及び取引等に関する一切の権限 （４） 代金の請求及び受領に関する一切の権限 （５） 副代理人の選任に関する一切の権限 3 委任期間 自 平成 29 年 4 月 1 日 至 平成 31 年 3 月 31 日 印 使 用 印 鑑 届 さ ぬ き 市 長 殿 所 在 地 香川県さぬき市寒川町石田東甲８８８番地 商 号 又 は 名 称 ㈱管財商会 寒川支店 代 表 者 氏 名 管財 次郎 下記の印鑑により競争入札に係る見積、入札、契約締結をしたいので届出します。 記 使 用 印 鑑 （実際に使用する印を押 すこと。） 印 誓 約 書 さぬき市の物品の買入れ等の契約に係る競争入札の参加資 格を認定されたうえは、入札の参加、契約の履行に当たっては 関係諸規定並びに担当職員の指示事項は一切これを遵守し、 決して不正の行為をしないとともに、万一違反の行為があった 場合は、参加資格の取消し処分を受けても何等異議のないこと を誓約します。 平成 29 年 2 月 6 日 さぬき市長 大 山 茂 樹 殿 所 在 地 香川県さぬき市志度５３８５－８ 商 号 又 は 名 称 ㈱管財商店 代 表 者 管財 太郎 印
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