決裁伺
理 事 長 館
長 補
佐 係
長
係
受
付
受付第
号
許可第
号
弥彦村総合コミュニティセンター施設使用承認申請書
月
日( 曜)
時
時
月
日( 曜)
時
時
使用日時
施
分から
分まで
区分
分から 施設
分まで
午前
円
設 使 用 料 内 訳
午後
円
夜間
円
全日
円
計
円
内容又は
名
称
主 催 者
(申込者)
住
所
氏
名
ＴＥＬ
計
使用施設
施
使 用 料
設
付 属 設 備
円
円
(内訳は別紙
のとおり）
計
連絡先
円
ＴＥＬ
上記のとおり使用したいので申込みます。
なお使用に際しては弥彦村総合コミュニティセンター管理規程及び要綱その他の指示にしたがいま
す。
年
月
日
財団法人弥彦サイクリングパーク理事長殿
申込者
住 所
氏 名