様式第３号（第５条関係）
平成２９年度
収入・支出予算書
クラブ番号
クラブ名
収入の部
科
目
予
算
額
（内訳）
円
区
見守り活動補助
区・都補助金
円
円
小計
円
前年度繰越金
（内 訳）
会
円
費
円
）
円
雑入金
自主財源
一人あたりの会費
年額
円
円
寄付金
助成金（
Ｂ
考
円
基本補助
都
Ａ
備
円
小計
円
収入合計（Ａ＋Ｂ）
※「前年度繰越」欄には、平成
年度清算書の翌年度繰越金の数字を記入してください。
支出の部
科
目
社会活動奉仕活動経費
（内
健康を進める活動経費
訳）
いきがいを高める活動経費
その他の社会活動経費
① 補助対象経費
小計
② 補助対象外経費
小計
支出合計（①＋②）
予
算
額
備
考
円
円
円
円
円
円
円
※ 収入合計と支出合計は同額にしてください。
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