平成２9年度 中央区区政モニター申込書
平成２９年　月　日
希望される区分の番号いずれかに○を付けてください。
区　分
（フリガナ）
氏
１. 昼間
２. 夜間　３. 昼間・夜間いずれも可
（　）
名
男
・
女
大正
昭和 年　月　日生
平成 平成２９年４月１日現在 歳
〒　－
現 住 所
連 絡 先
電話番号
職
業
中央区　丁目　番　号
（　様方）　自
宅
（　）
昼間の連絡先
（　）
区
内
居住年数
平成２９年４月１日現在
年　カ月
１．自営業　２．会社員　３．主婦　４．学生　５．その他（　）
勤務先または学校名：
託児希望
(昼間のみ)
「有」の場合は
お子様の氏名とフリガナ
有 ・ 無
(１歳以上の未就学児に限る)
①
②
性別
年　齢
（平成２９年４月１日現在）
歳　カ月
男・女 歳　カ月
男・女
①応募理由（200字以内）
②中央区の良いと思うところ
③中央区の改善すべきと思うところ
※はっきりと読める文字で、ご記入ください。
【申込先】 〒104－8404 中央区築地１丁目１番１号　中央区役所 企画部 広報課 広聴係
電 話（３５４６）５２２２　FAX（３５４６）２０９５
平成２９年　月　日
６）５２２２　FAX（３５４６）２０９５